Легочная гипертензия при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП). Эуфиллин и нитроглицерин при легочной гипертензии
Существует мнение, что легочная гипертензия развивается в результате уменьшения выброса правого желудочка. Однако в клинической практике снижение выброса правого желудочка наблюдается лишь в последней стадии заболевания. Меньшее значение придают врожденной патологии легочных сосудов (Craig, Selzer, 1968).
При наличии дефекта межпредсердной перегородки гидродинамический фактор передачи давления, как при дефекте межжелудочковой перегородки, отсутствует. Также не наблюдается повышения давления в левом предсердии. Отсутствие влияния этих факторов у больных с дефектами межпредсердной перегородки приводит к тому, что при одинаковой величине сброса крови при дефекте межжелудочковой перегородки или открытом артериальном протоке легочная гипертензия развивается чаще, чем при дефекте межпредсердной перегородки. Выражено различие и во времени возникновения легочной гипертензии.
При дефекте межпредсердной перегородки высокая легочная гипертензия развивается после второй декады жизни и всегда носит склеротический характер.
Сопоставление данных гемодинамики у больных с врожденными пороками сердца и высокой легочной гипертензией с гистологической картиной легких позволило выделить 2 группы больных. У больных первой группы — с большим артерио-венозным сбросом крови на фоне незначительного повышения легочно-сосудистого сопротивления — при гистологическом исследовании выявляется лишь гипертрофия мышечного слоя мелких легочных артерий и артериол, носящая обратимый характер. Напротив, во второй группе больных — с небольшим, перекрестным или обратным сбросом крови при наличии резко повышенного легочно-сосудистого сопротивления — распространены необратимые склеротические изменения легочных сосудов. До операции важно дифференцировать «органическую» и «функциональную» природу легочной гипертепзии, выявить, насколько и в какой мере общелегочное сопротивление увеличено за счет рефлекторного спазма легочных сосудов.
С этой целью предложены фармакологические пробы с введением различных сосудорасширяющих средств per os или непосредственно в легочную артерию. К ним относятся гексаметоний, арфонад, солянокислый толазолин, присколин, резерпин, амилнитрит и др. Однако все эти вещества влияют на оба круга кровообращения, при этом в большей степени на большой.
Фармакологические вещества, применяемые для функциональных проб, должны отвечать ряду требований: 1) обладать быстрым спазмолитическим действием на легочные сосуды; 2) просты в употреблении; 3) не вызывать осложнений.
Наиболее широкое распространение в клинике получили такие вещества, как эуфиллин, нитроглицерин, ацетилхолин, вдыхание 100% кислорода.
Эуфиллин оказывает спазмолитическое действие на легочные сосуды, стимулирующе действует на миокард, усиливая систолу и вызывая увеличение ударного и минутного объемов сердца. Он обладает и бронхолитическим действием, снижая внутригрудное давление (Б. Б. Koran, Г. В. Соколов, 1960; И. X. Рабкин, Э. Л. Григорян, 1963).
Взрослым обычно вводят 2,4% раствор эуфиллина медленно, в течение 2—3 мин, в легочную артерию в количестве 10 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, детям до 7 лет — 7з и от 7 до 14 лет — 1/2 дозы взрослого. Эффект наблюдается, как правило, через 8—10 мин.
Нитроглицерин, так же как и эуфиллин, оказывая спазмолитическое действие на легочные сосуды, благотворно действует и на сердце, часто увеличивая ударный объем сердца, не вызывая тахикардии (В. Г. Странин, 1966; Eldridge е. а., 1955; Darby е. а., 1958).
Нитроглицерин дают по 1—3 таблетки (0,0005 мг в таблетке) под язык. Действие достигает максимума через 5—7 мин. Обычно такие дозы не вызывают побочных явлений. Однако при повышенной индивидуальной чувствительности у некоторых больных возможен коллапс в связи с резким падением давления в большом круге кровообращения (И. И. Сивков и др., 1961). Мы также наблюдали у одной взрослой больной коллапс после приема 3 таблеток нитроглицерина. Так как действие его непродолжительное, то системное давление восстановилось самостоятельно. В противном случае введение эфедрина быстро нормализует давление.
Нитроглицерин, как и все перечисленные выше сосудорасширяющие средства, влияет одновременно как на тонус артериол малого, так и большого кругов кровообращения (А. В. Мещерякова, 1957; И. Эндрюс и др., 1962).
