Кровообращение при открытом артериальном протоке. Патовизиология открытого боталлова протока
Открытый артериальный проток составляет значительную часть (10—34%) всех врожденных пороков сердца и магистральных сосудов (А. А. Кешишева, 1958; Ф. X. Кутушев, 1967; Potts е. а., 1956, и др.). По данным Института сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР, он встречается у 21,4% больных, поступивших в институт для обследования.
Существует ряд теорий, объясняющих причину незаращения его. Одни авторы объясняют сохранение открытого протока нарушением анатомического соотношения между артериальным протоком и органами грудной клетки при расправлении легких (Gerard, 1900); другие считают причипой преждевременное закрытие овального окна (В. Н. Жаденов, 1946); третьи выдвигают гипоксемическую теорию (Kennedy, Clark, 1942), согласно которой в области протока в силу некоторого сужения аорты в этом месте создается относительная гипоксемия, являющаяся химическим раздражителем, препятствующим закрытию протока.
Открытый артериальный проток ведет к нарушению кровообращения. В силу наличия градиента давления часть крови из аорты поступает в легочную артерию, откуда вновь попадает в левую половину сердца и аорту, минуя правые отделы сердца. Дополнительный объем крови, поступающей в левый желудочек, приводит к увеличению ударного объема и работы с развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, расширением восходящей аорты.
Величина сброса крови зависит от диаметра протока, разницы давлений между большим и малым кругом кровообращения, сопротивления артериол малого круга, угла отхождения протока от аорты и угла впадения его в легочную артерию.
При коротком и широком протоке, почти равном диаметру нисходящей аорты, сопротивление его кровотоку небольшое. Давление в легочной артерии и аорте становится равным. Величина и направление сброса крови нри этом зависят от соотношения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения. С повышением общелегочного сопротивления сброс крови слева направо уменьшается. Когда сопротивление сосудов малого круга кровообращения по величине приблизится к общему периферическому, сброс крови становится перекрестным или обратным.
При наличии открытого артериального протока сброс крови происходит дистальнее правого желудочка, основная нагрузка падает на левый желудочек. Развивается диастолическая его перегрузка. С повышением давления в малом круге кровообращения присоединяется систолическая перегрузка правого желудочка. В конечных стадиях заболевания клиническая картина соответствует синдрому Эйзенменгера.
Легочная гипертепзия наблюдается в 9—35% случаев открытого артериального протока (Б. В. Петровский, А. А. Кешишева, 1963; Н. Н. Аверко и др., 1968; Berling е. а., 1967, и др.). По данным ИССХ имени А. Н. Бакулева АМН СССР, этот процент составил 10,4.