Открытый артериальный проток у беременных. Течение беременности при открытом артериальном протоке
Частота открытого артериального протока среди беременных с врожденными пороками сердца невелика, т.к., в основном, порок диагностируется и оперируется в детском возрасте. Среди же беременных с открытым артериальным протоком течение беременности, в основном, без осложении и не было зарегистрировано случаев материнской смертности (Szekely, Shaiht, 1974, Metcalfe J.etal.,1986).
Во время беременности возникает опасность развития левожелудочковой недостаточности, связанной с увеличением объема циркулирующей крови. Сердечная недостаточность и смертность возможны лишь при наличии легочной гипертензии или возникших инфекционных процессах. Во время беременности также возможна эмболия легочной артерии и ее разрыв (Szekely, Shaiht, 1974).
К акушерским особенностям относятся спонтанные аборты. Их число при открытом артериальном протоке составляет 19% (Ванина Л.В., 1971).
В родах кровопотеря приводит к падению артериального давления и изменению направления сброса крови (Елисеев О. М., 1983).
Исследования автора (Затикян Е.П.,1988) при динамическом наблюдении 21 беременной с наличием открытого артериального протока показали, что 28,6% (график 5) отмечали ухудшение состояния в третьем триместре беременности в виде одышки и болей в области сердца. Дальнейшее ухудшение отмечено после родов в 31 % наблюдений, что у двух пациенток из этого числа в дальнейшем потребовало хирургического лечения порока.
В период физиологической гиперволемии степень увеличения размера левого желудочка была незначительно, составляя всего лишь 104,8% от первоначального показателя первого триместра. Можно предположить, что умеренное увеличение левого желудочка в некоторой степени связано с уменьшением объема артериально-венозного сброса крови во втором триместре беременности. Обусловлено уменьшение объема сброса крови увеличением соотношения общелегочного сопротивления к общепериферическому в результате физиологического уменьшения последнего. Поданным В.Н.Демидова (1977), общепериферическое сопротивление в период физиологической гиперволемии (28— 32 недели гестации) снижается с величины 1132 дин/см/сек-5 до 901 дин/см/сек-5.
Выраженные изменения наступают при открытом артериальном протоке в третьем триместре беременности после окончания периода максимальной нагрузки на сердце. Имеется выраженное увеличение левого предсердия до 118,5% от первоначального показателя первого триместра. Соответственно возрастает и величина индекса отношения левого предсердия к диаметру аорты. Левый желудочек увеличивается до 114,1%.
Полученные изменения были расценены следующим образом. Во втором триместре беременности объем артериально-венозного сброса крови уменьшается, возрастая вновь после периода физиологической гиперволемии, в третьем триместре. В результате увеличения артериально-венозного сброса крови возрастает работа левого желудочка, что вызывает изменение сократительной функции миокарда. Особенно выражены изменения показателей сердца после родов и нормализация показателей эхокардиографии происходит лишь у небольшого процента больных и то лишь при небольшом первоначальном объеме сброса крови. Выраженный объем артериально-венозного шунтирования приводит к увеличению левых отделов сердца и появлению скрытых признаков сердечной недостаточности. Кроме того, следствием каждой последующей беременности является дилатация левых отделов сердца и нарушения сократительной функции миокарда.
На основании собственного материала выводы следующие: прерывание беременности в связи с ухудшением состояния путем артифициального аборта с последующим оперативным лечением врожденного порока сердца должно проводится пациентам с наличием легочной гипертензии, при реканализации протока и при присоединении инфекции и развитии боталлита (Затикян Е.П., 1988).
Назначение дигиталиса показано при нарушении функции левого желудочка. Назначение же вазодилататоров при данной патологии спорно.
В литературе нет данных об увеличении риска для матери и плода при выполнении операций по поводу открытого артериального протока во время беременности. Имеются литературные данные о благоприятном завершении беременности при оперативном вмешательстве в сроки 28—30 недель (Ванина Л.В., 1971)).
Изменения внутрисердечной гемодинамики не влияют на развитие плода. Отмечено рождение детей в срок, доношенных, независимо от объема шунта и степени дилатации левых отделов сердца (Затикян Е.П., 1988)).
«Эмпирический риск» повторения порока у плода при открытом артериальном протоке составляет 3,4% (Nora J.J., Nora А. Н.,1978)).
Наблюдения за пациентками после операции по поводу открытого артериального протока показали, что в тех случаях, когда порок оперирован в раннем возрасте без вторичных нарушений гемодинамики, а именно без наличия легочной гипертензии, беременность протекает без осложнений и без ухудшения состояния. (Ванина Л. В. 1971). Развитие легочной гипертензии относит больных с открытым артериальным протоком уже к другой группе пороков — синдрому Эйзенменгера, при котором беременность абсолютно противопоказана.