1. Какие детали анамнеза имеют значение, если вы предполагаете у пациента закрытое повреждение живота (ЗПЖ)?
Механизм травмы (падение, столкновение автомобилей или автомобиля с пешеходом). В случае автомобильной аварии важно отметить положение пострадавшего в машине, скорость удара (высокая, средняя, низкая), тип аварии (удар спереди, сбоку или сзади; удар бортом по касательной, переворот) и тип устройства безопасности (поясной или плечевой ремень безопасности, подушка безопасности).
Заподозрить травмы головы и груди можно при некоторых типичных повреждениях транспортного средства (например, если разбито ветровое стекло или погнут руль). При падении важно отметить высоту падения и место удара. Травмы при приземлении па ноги или в сидячее положение отличаются от травм при падении па бок. Важно также знать состояние жизненно важных функций и психики пострадавшего на месте происшествия.
2. Можно ли с помощью объективного осмотра достоверно диагностировать внутрибрюшные повреждения?
Объективный осмотр нельзя считать ни чувствительным, ни специфичным методом диагностики внутрибрюшных повреждений: почти у 50% больных с острым внутрибрюшным кровотечением он не выявляет изменений. К признакам внутрибрюшного повреждения относятся ссадины и ушибы нижней части груди и живота, подкожная эмфизема или пальпируемый перелом ребер, перелом таза с клиническими проявлениями, боль в животе; болезненность или напряжение мышц живота, кровь в моче или в отверстии уретры; при ректальном исследовании — смещенная вверх предстательная железа или кровь, микрогематурия.
3. Какие органы наиболее часто повреждаются при закрытом повреждении живота (ЗПЖ)?
Частота повреждения органов у больных, нуждавшихся при закрытом повреждении живота (ЗПЖ) в лапаротомии, следующая: селезенка у 50%, печень у 50%, брыжейка у 10%, органы мочевыделительной системы у 10%, поджелудочная железа у 10%, тонкая кишка у 10%, толстая кишка у 5%, двенадцатиперстная кишка у 5%, сосуды у 4%, желудок у 2% и желчный пузырь у 2%.
4. Какие типичные повреждения могут быть вызваны применением ремней безопасности с двумя точками фиксации?
"Синдром ремня безопасности" — это комплекс повреждений, вызванных внезапным торможением и сгибанием верхней части тела вокруг зафиксированного ремня безопасности. Возможны повреждения органов брюшной полости (тонкой кишки, брыжейки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы), а также перелом, повреждение связок или подвывих позвоночника в поясничном отделе. На коже живота часто наблюдают поперечные кровоподтеки.
5. Какие исследования следует выполнить для диагностики закрытого повреждения живота (ЗПЖ)?
а) УЗИ живота: достоверно выявляет жидкость (кровь) в брюшной полости и в полости перикарда, однако в 25% наблюдений не позволяет обнаруживать изолированные повреждения паренхиматозных органов.
б) Компьютерная томография (КТ): позволяет выявить наличие и тяжесть повреждения паренхиматозных органов (печени и селезенки), воздух и жидкость (кровь, слизь, мочу) в брюшной полости и помогает описать переломы таза. При КТ также можно обнаружить повреждения кишки, поджелудочной железы, почки и мочевого пузыря.
в) Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ): резко положительный результат ДПЛ (> 10 мл крови при аспирации по катетеру) говорит о значительном количестве крови в брюшной полости. Положительный результат при подсчете клеток после лаважа 1 л кристаллоидпого раствора (> 100 000 эритроцитов/мм3, > 500 лейкоцитов/мм3, наличие желчи или волокон) свидетельствует о впутрибрюшпом кровотечении, повреждении полого органа или гепатобилиарной системы. Истечение промывной жидкости по плевральному дренажу или по катетеру из мочевого пузыря наблюдают, если повреждены диафрагма или мочевой пузырь.
6. Назовите отрицательные стороны диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ).
Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) — инвазивная процедура, при которой, хотя и редко, но все же возможны осложнения, включающие перфорацию желудка, кишки и мочевого пузыря, а также повреждение крупных брюшных кровеносных сосудов. ДПЛ не позволяет оценить повреждения забрюшинных органов. Если ДПЛ выполняют в раннем периоде после травмы, то можно пропустить повреждение полого органа из-за того, что в брюшной полости не успевает накопиться достаточного для положительного результата ДПЛ количества лейкоцитов.
У больных, перенесших ранее операции на органах брюшной полости, высок риск перфорации кишки во время введения катетера.
7. Каковы ограничения к применению КТ.
Для проведения КТ требуется время, которого нет у больных с нестабильной гемодинамикой. Контрастное средство может вызвать аллергическую реакцию и поражение почек.
8. Как диагностировать повреждение полого органа?
КТ-признаки включают в себя: жидкость в брюшной полости (если нет повреждения паренхиматозного органа), поступление в свободную брюшную полость принятого внутрь контраста и свободный газ в брюшной полости. Предположить повреждение полого органа можно, если в жидкости, полученной при диагностическом перитонеальном лаваже (ДПЛ), повышено содержание амилазы и щелочной фосфатазы.
9. Назовите показания к экстренной операции при закрытом повреждении живота(ЗПЖ)?
Больному с нестабильной гемодинамикой необходимо выполнить экстренную лапаротомию, которая также показана любому пострадавшему при обнаружении значительного количества крови в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости и признаки повреждения полого органа также являются показаниями к экстренной лапаротомии.
10. Какова роль ангиографической эмболизации?
Эмболизацию во время ангиографии можно использовать для остановки кровотечения у больных со стабильной гемодинамикой. Как правило, эмболизацию применяют при повреждениях печени, селезенки, почек, остановке забрюшинного кровотечения из поясничных артерий, а также сосудов таза при переломах костей таза.
11. Что такое "вязкий кровяной цикл" (bloody viscous cycle)?
"Вязкий кровяной цикл" — синдром, состоящий из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, который может сопровождать глубокий геморрагический шок и массивную трансфузию. Он представляет собой циклически замкнутый каскад патологических реакций, где тяжелый геморрагический шок с ацидозом вызывают коагулопатию, которая, в свою очередь, усиливает кровотечение.
Доступы при лапаротомии
12. Что такое отсроченная лапаротомия?
Отсроченную лапаротомию завершают, не достигнув всех лечебных задач, чтобы вернуться в операционную и завершить операцию позже (с меньшим риском). Целью такого подхода является — отложить дополнительный стресс, связанный с операцией, до времени, когда состояние больного улучшится.
Задачами первой операции являются:
(1) остановка кровотечения и устранение причины коагулопатии;
(2) ликвидация источника загрязнения и туалет брюшной полости (например, ушивание дефекта полого органа) и
(3) закрытие раны для защиты органов и предотвращения потерь тепла, жидкости и белка, происходящих при сообщении брюшной полости с окружающей средой.
13. Когда при травме выполняют отсроченную лапаротомию?
а) Если не удается остановить кровотечение из-за стойкой коагулопатии (тампонируют кровоточащий участок).
б) Если отсутствует доступ к поврежденному участку крупной вены (повреждение позадипеченочного участка полой вены).
в) При необходимости консервативного лечения угрожающих жизни травм других частей тела (головы/груди).
г) Если не удается закрыть лапаротомную рану вследствие значительного реперфузионного отека органов.
д) Если требуется повторная оценка содержимого брюшной полости из-за спорных моментов во время лапаротомии.
