а) Показания для заднебоковой торакотомии:
- Плановые: операции на легком, сердце, аорте и пищеводе (правая сторона).
- Альтернативные операции: подмышечная торакотомия: визуализация хуже (подходит, например, для резекции верхней доли, атипичной резекции, диссекции пищевода); стернотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: зависит от основного заболевания.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Обеспечьте достаточную мобилизацию и отведение широчайшей мышцы спины (предохраните грудоспинной нерв).
- Предупреждение: опасайтесь повреждения длинного грудного нерва при пересечении передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка).
- Для операции на верхней доле легкого вскройте плевральную полость по верхнему краю пятого ребра, для операции на дуге аорты - по верхнему краю четвертого ребра; в остальных случаях - по верхнему краю шестого ребра.
и) Меры при специфических осложнениях. В случае повреждения межреберных сосудов при рассечении межреберных мышц, для гемостаза применяйте околореберную трансфиксацию.
к) Послеоперационный уход после заднебоковой торакотомии. Медицинский уход: в зависимости от основного заболевания.
1. Положение пациента. Пациент располагается на контралатеральной стороне, на столе, переломленном на уровне пупка. Разрез начинается с передней подмышечной линии и проводится вокруг лопатки, а затем продолжается косо до середины расстояния между позвоночником и лопаткой.
2. Пересечение широчайшей мышцы спины. После полного рассечения кожи широчайшая мышца спины захватывается крючком и частично пересекается электрокаутером до лежащей под ней передней зубчатой мышцы.
3. Пересечение передней зубчатой мышцы. После пересечения широчайшей мышцы лежащая под ней передняя зубчатая мышца рассекается до костных структур грудной клетки. Для этого мышечные волокна выделяются до ребер, и мышца смещается в дорзальном направлении.
4. Пересечение межреберных мышц. После обнажения ребер межреберные мышцы пересекаются диатермией (предупреждение: опасность повреждения межреберных сосудов). Для защиты лежащего ниже легкого рекомендуется введение тупфера.
5. Введение реберного ретрактора. После полного отделения межреберных мышц и плевры для экспозиции места операции вводится реберный ретрактор. Ретрактор должен раздвигаться постепенно (предупреждение: перелом ребер).
6. Закрытие грудной стенки. При закрытии грудной стенки для сопоставления ребер вводится ребросближатель Бейли. Ребра фиксируются в этом положении надкостничными швами (2 PGA).
7. Непрерывный шов зубчатой мышцы. Передняя зубчатая мышца сопоставляется непрерывным швом (1 PGA), это самый нижний ряд мышечных швов.
8. Шов широчайшей мышцы спины. Широчайшая мышца спины сопоставляется над зубчатой мышцей непрерывным швом (1 PGA), тем самым восстанавливается мышечный покров грудной стенки. Непрерывный подкожный шов сопоставляет кожные края раны.
9. Ушивание кожи. Кожа закрывается скобками, операцию завершает введение двух плевральных дренажей с водяным замком.