Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки
а) Показания для забора подвздошной кости для пересадки:
- Плановые: заполнение дефектов кости и стимуляция заживления перелома путем внедрения жизнеспособных костных клеток.
- Альтернативные мероприятия: взятие костного материала из других донорских мест - дистальная часть лучевой кости, большой вертел бедренной кости или проксимальный метафиз большеберцовой кости.
Могут также использоваться аллогенная губчатая кость или костная стружка и костный цемент (например, при сложном остеосинтезе).
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: рассматривается при планировании операции (возможен выборочный забор губчатой кости перед основной процедурой).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Гематома (около 3% случаев)
- Инфекция (менее 1% случаев)
- Повреждение нервов
- Повреждение мягких тканей таза
- Послеоперационная грыжа (менее 1% случаев)
- Сообщите пациенту о возможности получения губчатой кости через отдельный разрез
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). Возможно спинальное или эпидуральное обезболивание на уровне L1/L2.
д) Положение пациента. Лежа на спине, редко на животе (забор из заднего подвздошного гребня). Расположение пациента не должно затруднять ни лечение перелома, ни забор кости.
е) Оперативный доступ. Кожный разрез на 1 см латеральнее передневерхней подвздошной ости.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Предупреждение: выполняйте тщательный гемостаз. Не допускайте повреждения нервов (подвздошно-пахового, подвздошноподчревного, бокового кожного нерва бедра), будьте особенно осторожны при медиальном доступе.
- Если есть сомнения, оставьте оба подвздошных гребня обнаженными.
- Восстановите прикрепления мышц брюшной стенки.
- Предупреждение: избегайте образования грыжи брюшной стенки.
- Тщательный гемостаз (возможно использование костного воска).
- Для достижения более быстрой реваскуляризации размер забираемой стружки губчатой кости не должен превышать 1-2 см.
- С губчатой костью можно смешать фибриновый клей или (в ситуациях, опасных в отношении развития инфекции) коллагеновую губку, содержащую антибиотики.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Немедленная эвакуация любой гематомы.
- Выполнение ревизии при любой неврогенной боли.
к) Послеоперационный уход после забора подвздошной кости для пересадки:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Другой уход за выздоравливающим зависит от основного заболевания.
- Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания.
л) Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки:
1. Разрез кожи
2. Создание кортикального окна
3. Забор губчатой кости
4. Реплантация кортикального окна
5. Забор компактно-губчатой кости
1. Разрез кожи. Разрез кожи выполняется тотчас ниже и параллельно подвздошному гребню, на 1-1,5 см латеральнее хорошо пальпируемой передневерхней подвздошной ости. После обнажения фасции в области подвздошного гребня она рассекается в безмышечной зоне и отодвигается надкостничным элеватором. Степень обнажения подвздошного гребня зависит от объема необходимого костного фрагмента.
2. Создание кортикального окна. После обнажения подвздошного гребня прямым долотом создается кортикальное окно. Размеры окна зависят от объема требуемого фрагмента губчатой кости. Следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить медиальное надкостничное прикрепление кортикального окна к основному костному веществу для кровоснабжения кортикальной пластинки.
Если из подвздошного гребня требуется взять большой компактно-губчатый блок, то в блок включается и корковый слой.
3. Забор губчатой кости. После обнажения губчатой кости, с помощью ложки Фолькмана или полукруглого долота забирается ее фрагмент. Забранная кость укладывается в марлевые тампоны, пропитанные физиологическим раствором. Забор губчатого вещества может осуществляться на значительной глубине крыла подвздошной кости - в дорсальном, краниальном и каудальном направлениях.
Следует всячески избегать перфорации медиальной костной пластинки крыла подвздошной кости, чтобы предотвратить повреждение мягких тканей. Новички всегда недооценивают количество губчатой кости, которое можно получить, особенно из передних и задних сегментов крыла подвздошной кости.
4. Реплантация кортикального окна. После завершения забора губчатой кости кортикальное окно фиксируется в своем первоначальном положении. Оно может быть прикреплено к окружающим мягким тканям и фасциальному покрову отдельными швами (2/0 PGA). Если кровотечение из крыла подвздошной кости значительно, иногда для достижения гемостаза может потребоваться наложение костного воска.
Обычно кровотечение останавливается прижатием. Фасциальные края сшиваются над подвздошным гребнем отдельными швами. Операция завершается активным дренированием, подкожными и кожными швами. Если после операции отмечается значительное кровотечение, то активное дренирование следует прекратить.
5. Забор компактно-губчатой кости. Компактно-губчатую стружку небольшого объема лучше всего забирать из медиальной пластинки крыла подвздошной кости, используя полукруглое долото. Для этого с подвздошного гребня распатором снимается надкостница, и крыло обнажается с медиальной стороны. Прикрепления подвздошной мышцы отделяются от крыла подвздошной кости и смещаются латерально крючком Гофмана.
Чтобы предохранить прилегающие нервы (бедренный нерв, боковой кожный нерв бедра) нужно соблюдать особую осторожность. Для гемостаза донорской области также важно применение костного воска. Операция заканчивается швом фасции, установкой активного подкожного дренажа, подкожными швами и кожными скобками.
