б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, гастроскопия, возможна внутривенная холангиография, рентгеноконтрастное исследование желудка (исключение язв и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
- Подготовка пациента: назогастральный зонд при остром холецистите или холедохолитиазе, периоперационная антибиотикотерапия при холецистите, холедохолитиазе, а также у пациентов старше 70 лет.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Ход желчного протока очень вариабелен.
- Предупреждение: не путайте общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией.
- Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь, их необходимо перевязать с прошиванием.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Послеоперационное выделение желчи по дренажу: обычно из-за мелкого дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. Оставьте дренаж и придерживайтесь выжидательной тактики; может потребоваться назобилиарное дренирование желчных протоков или эндоскопическая установка временного стента.
- При неясных послеоперационных ситуациях выполняйте ЭРХПГ.
к) Послеоперационный уход после холецистэктомии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 1 день, удалите дренаж на 2-3 день.
- Возобновление питания: жидкости перорально с 1-го дня, затем быстрое расширение диеты.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.
л) Оперативная техника холецистэктомии.
1. Кожный разрез. Сегодня открытая холецистэктомия является исключением. Тем не менее, определенные обстоятельства все еще требуют выполнения обычной открытой холецистэктомии (примерно 10% случаев) даже в эпоху лапароскопии. Лучше всего зарекомендовал себя поперечный разрез в правом подреберье. Традиционным доступом является правый подреберный разрез, но он дает менее благоприятный косметический результат.
2. Диссекция треугольника Кало. После вскрытия брюшной полости и введения двух печеночных ретракторов начинается диссекция под желчным пузырем в треугольнике Кало. Общий желчный проток и пузырный проток выделяются по направлению к желчному пузырю. Для этого рассекается покрывающая их брюшина, что позволяет ясно увидеть эти структуры.
3. Обнажение пузырного протока. После рассечения брюшины рекомендуется захватить желчный пузырь щипцами для тупфера и отвести его вентрально. Это способствует натяжению пузырного протока. Мелкие сопровождающие вены (часто впадающие в пузырный проток) пересекаются между лигатурами. Пузырный проток точно идентифицируется только тогда, когда общий печеночный проток будет четко виден выше места его слияния с пузырным протоком.
Идентификация основана на выявлении разницы диаметров протоков, прослеживании общего печеночного протока в краниальном направлении и отчетливой визуализации места слияния с пузырным протоком. Только после этого за пузырный проток можно провести зажим Оверхольта.
4. Пересечение пузырного протока. После уверенной идентификации пузырного протока его следует пересечь близко к общему желчному протоку между зажимами Оверхольта. Дистальная часть перевязывается с прошиванием; проксимальную часть можно просто перевязать. Если анатомическая ситуация неясна, или если есть признаки наличия камня в общем желчном протоке, то перед пересечением пузырного протока выполняется холангиография, чтобы рентгенологически увидеть общий желчный проток на всем его протяжении до двенадцатиперстной кишки.
Холангиография выполняется во всех случаях, когда интраоперационные данные не определенные или подозревается холедохолитиаз.
5. Пересечение пузырной артерии. Пузырная артерия обычно лежит в цефалическом направлении от пузырного протока, хотя бывают существенные отклонения, особенно связанные с ходом правой печеночной артерии и ее атипичным отхождением от общей печеночной артерии. Важно выявить ветвь, которая идет к желчному пузырю и перевязать ее в максимальной близости от него.
Перевязка выполняется между зажимами Оверхольта, с проксимальной стороны сосуд перевязывается с прошиванием.
6. Ретроградная диссекция желчного пузыря. После пересечения пузырного протока и пузырной артерии следующим этапом выполняется ретроградное отделение желчного пузыря от его ложа в печени, которое производится при осторожном потягивании за шейку пузыря в краниальном направлении. Фиброзные соединения с печенью пересекаются ножницами, а гемостаз выполняется диатермией. Отделение желчного пузыря от ложа может приводить к значительному кровотечению, особенно при тяжелых воспалительных изменениях, что потребует дополнительных мер для надежного гемостаза в паренхиме печени (швы, коагуляция и т.д.).
7. Гемостаз ложа желчного пузыря. Отделение желчного пузыря от его ложа производится постепенно ножницами и диатермией. Для того чтобы добиться надежного гемостаза ложа, необходимо потратить время. Это не всегда возможно при наличии тяжелых воспалительных изменений, и хирург может прибегнуть к местному прижатию и наложению гемостатических материалов (швы, тампонада марлевыми тампонами и т.д.).
8. Дренирование ложа желчного пузыря. После достижения гемостаза и повторного осмотра культей пузырного протока и пузырной артерии можно прибегнуть к дренированию подпеченочного пространства в тех случаях, когда это кажется необходимым. Идеальная холецистэктомия должна выполняться без дренажа. Дренажи показаны только в осложненных случаях.
9. Антеградная («от дна») диссекция желчного пузыря. В случаях плотных фиброзных сращений в области треугольника Кало лучшее представление об анатомии можно получить, выполняя антеградную диссекцию желчного пузыря (то есть, обнаруживая пузырный проток и пузырную артерию антеградно). Для этого желчный пузырь постепенно отделяется от ложа в печени, начиная от дна, в вентральном направлении, пока не будет полностью обнажен треугольник Кало. Здесь важно точно идентифицировать печеночный проток и правую печеночную артерию, чтобы избежать повреждения этих структур при выделении и отделении желчного пузыря.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
