Доступ и ход операции ревизии общего желчного протока
Обычно операцию проводят через правосторонний подрёберный доступ. До начала холедохотомии необходима расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Она позволяет хирургу пальпировать дистальный отдел общего желчного протока там, где он проходит за верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, до впадения в нижний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки через ампулу фатерова соска. Сам общий желчный проток выделяют на протяжении 2-3 см, чаще всего между культёй пузырного протока и двенадцатиперстной кишкой.
На стенку общего желчного протока накладывают швы-держалки нерассасывающейся синтетической нитью № 5/0, после чего выполняют холедохотомию.
Разрез должен быть достаточной длины, как минимум 1,5 см, чтобы через него можно было легко манипулировать инструментами, избегая травматичного растяжения. Нередко камни эвакуируются спонтанно, вместе с желчью, изливающейся из отверстия на общем желчном протоке. В то же время, любые камни, которые пальпируются в дистальной части общего желчного протока, можно «выдоить» вверх, по направлению к холедохотомическому отверстию и удалить. Для исследования желчных путей можно использовать различные инструменты.
Обычно мы используем их все, стараясь полностью очистить желчные пути от камней. Очень важно, чтобы разрез на общем желчном протоке был адекватной длины, позволяющей манипулировать инструментами для извлечения камней, не надрывая края отверстия. Существуют различные камневые ложки с гибкими рукоятками, которыми можно проходить в дистальном направлении до ампулы сосочка (рис. 4) и в проксимальном направлении в правый и левый печёночные протоки. Камневые ложки бывают разных размеров, потому могут быть очень удобны для удаления мелких камней или желчной «замазки».
Также существуют камневые щипцы Рендалла (Rundall), многие хирурги используют их, начиная исследование желчных путей. Эти щипцы бывают разной кривизны, начиная от почти прямых и до изогнутых под острым или даже под прямым углом. Эти инструменты очень эффективны при захватывании больших, хорошо организованных камней. Очень полезен и баллонный катетер для желчных путей.
Его можно провести вниз, дистально, через ампулу сосочка и затем раздуть, чтобы документировать проходимость через концевую часть желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Вероятно, это самый безопасный способ продемонстрировать открытость ампулы. Используя баллонный катетер, нужно быть осторожным, чтобы не раздуть его излишне. Экспериментальные исследования доказали, что перерастяжение баллона способно вызвать разрывы внутрипечёночных протоков с образованием абсцессов печени. Если хирург постоянно двигает катетером с раздутым баллоном взад и вперёд и уверен, что катетер сохраняет подвижность в протоках, то перерастяжение маловероятно.
Баллонный катетер особенно эффективен при извлечении камней из внутрипечёночных протоков.
Один из самых эффективных способов опорожнения желчного дерева от мелких камней и «замазки» — их промывание при помощи маленького катетера. Катетер 12 Fr поочерёдно проводят в правый и левый внутрипечёночные протоки, одновременно проводя ирригацию большим количеством физиологического раствора. Процедура отмывания обеспечивает удаление мелких камней из всех отделов желчного дерева, поскольку её можно проводить и в дистальном направлении. Прохождение катетера через ампулу в двенадцатиперстную кишку — также безопасный способ подтверждения проходимости большого дуоденального соска.
Мнения об использовании расширителей Бейкса противоречивы. Многие хирурги считают, что ими можно создать ложные ходы, ранить ампулу и/или спровоцировать послеоперационный панкреатит. По их мнению, эти металлические дилататоры никогда не следует использовать. Другие же хирурги считают, что с осторожностью применять их можно. Без форсирования они используют самые малые дилататоры Бейкса для подтверждения проходимости сосочка (но не для его бужирования). По нашему мнению, гораздо проще доказать проходимость ампулы баллонным или небольшим эластическим катетером.
Если ими сделать это не удаётся, тогда очень осторожно, без усилий допустимо использовать малый дилататор Бейкса. Как правило, дилататор Бейкса без усилия проходит через ампулу, на её проходимость указывает металлический кончик инструмента, видимый при надавливании им на латеральную стенку двенадцатиперстной кишки. Мы полагаем, что хотя и крайне редко, но может возникнуть необходимость использования дилататора Бейкса больше 3 Fr.
В конце эксплорации желчных путей, после того как были выполнены все манипуляции для их очищения от камней, многие хирурги-гепатологи предпочитают выполнение холедохоскопии. Для этого можно использовать различные инструменты с волоконной оптикой. В многочисленных исследованиях доказано, что интраоперационная холедохоскопия значительно уменьшает частоту «забытых» камней в желчных протоках. Применив гибкий холедохоскоп, хирург может полностью осмотреть все внепечёночные желчные протоки, а также значительную часть желчного дерева печени.
Под контролем холедохоскопа он может использовать баллонный катетер или камневую «корзинку» и удалить видимые камни.
По завершении исследования желчных камней обычно устанавливают Т-образную дренажную трубку. Мы предпочитаем использовать дренажи с большим диаметром наружной бранши и меньшим диаметром «поперечины буквы Т». Более того, мы уменьшаем размер поперечины, срезая её заднюю стенку. При этом из задней стенки следует иссекать «клин», позволяющий бранше, стоящей в общем желчном протоке, сложиться при удалении Т-образной трубки.
После установки Т-образного дренажа холедохотомическое отверстие закрывают либо непрерывным швом, либо отдельными узловыми швами. Многие хирурги уверены, что лучше использовать синтетический рассасывающийся материал № 4/0 или 5/0, поскольку они не могут исключить вероятность образования камней на нерастворимых швах. Другие хирурги используют синтетические нерастворимые монофиламентные нити, не встречаясь с явными побочными эффектами.
После зашивания раны общего желчного протока следует провести холангиографию. Если обнаружены дефекты заполнения (позволяющие предположить наличие камней настолько больших, что их спонтанное отхождение маловероятно), эксплорацию желчного протока повторяют. Некоторые врачи считают, что если была выполнена успешная холедохоскопия, холангиография по её завершении не нужна. Однако, по нашему мнению, итоговая холангиография необходима во всех случаях. Если при холангиографии контраст не поступает в двенадцатиперстную кишку, следует ввести глюкагон для прекращения спазма фатерова соска*.
Т-образный дренаж выводят наружу латерально, без резких поворотов или изгибов трубки. Это облегчит манипуляции инструментами в том случае, если позднее в общем желчном протоке будет обнаружен забытый камень. Дренажную трубку нужно надёжно зафиксировать к коже двумя проволоками из нержавеющей стали № 5/0**. К трубке сразу же прикрепляют мешок для сбора желчи, оттекающей под действием гравитации. К области швов на общем желчном протоке (в то место, откуда выходит наружная бранша Т-образного дренажа) подводят вторую дренажную трубку из силастика, подключаемую к закрытой системе для аспирации.
* Холангиоскопия — довольно эффективная диагностическая процедура, которая позволяет получить достоверные сведения о состоянии холедоха и избежать холангиорентгеноскопии.
** Можно использовать обычный синтетический нерассасывающийся шовный материал.
