Доступ и ход операции резекции кисты общего желчного протока
До операции необходимо выполнить холангиографию для точного определения анатомии кисты общего желчного протока. Если существует длинная нормальная шейка общего печёночного протока до бифуркации и нет поражения внутрипечёночных протоков, тогда нет необходимости в установлении чрескожных чреспечёночных желчных катетеров до операции. Однако во многих случаях киста достигает границ бифуркации, а иногда вовлекает и саму бифуркацию.
При таких обстоятельствах до операции следует установить чрескожные желчные катетеры во внутрипечёночное желчное дерево и затем провести их в кисту. В прошлом мы стремились провести катетеры дистальнее, через ампулу фатерова соска в двенадцатиперстную кишку. Однако при высоком впадении панкреатического протока в желчные пути проведение катетеров в двенадцатиперстную кишку может спровоцировать панкреатит. В связи с этим мы оставляем катетеры закрученными в полости кисты. Если киста вовлекает бифуркацию печёночного протока и запланирована её резекция, чрескожные чреспечёночные катетеры устанавливают в оба (правый и левый) печёночных протока, продвигая их концы до полости кисты.
Операцию выполняют через правый подрёберный доступ. При ревизии сразу же обнаруживают кисту. Нередко она распространяется за верхнюю горизонтальную и нисходящую отделы двенадцатиперстной кишки. Для адекватной экспозиции кисты необходимо рассечь брюшину и мягкие ткани, переходящие с двенадцатиперстной кишки на стенку кисты. Желчный пузырь обычно отходит от средней части кистозного расширения желчного дерева. Обнаруживают пузырную артерию, пережимают двумя зажимами, пересекают и перевязывают её. Желчный пузырь отделяют от его ложа. Рассекают серозный слой, покрывающий кисту. Для этого, как правило, необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки от передней стенки кисты, а также тупая и острая диссекция остальных отделов кисты.
Воспалительную реакцию вокруг кисты встречают редко, поэтому крупные прилегающие структуры разделяются легко. Веретенообразное расширение протока нередко распространяется далеко за подкову двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. Для полного удаления кисты препарирование желчных протоков необходимо продолжать до точки, где общий желчный проток суживается до нормальной ширины и прилежит или входит в заднюю поверхность поджелудочной железы. Подчеркнём, что следует продолжать препарирование протока в дистальном направлении, пока он не станет нормального размера.
В этой точке неизменённый оральный участок общего желчного протока пересекают. Периферический конец протока закрывают одиночными узловыми швами шёлком № 3/0. После пересечения дистального конца кисты общего желчного протока её отгибают в краниальном направлении и легко отделяют от прилегающих печёночной артерии и воротной вены. Диссекция в бессосудистом слое соединительной ткани происходит бескровно и быстро. Её продолжают вверх до бифуркации протоков как по передней, так и задней поверхности кисты. В некоторых случаях киста распространяется выше и затрагивает бифуркацию, а в области слияния правого и левого печёночных протоков расположена стриктура.
Тогда оба печёночных протока разделяют, пересекают и резецируют бифуркацию. В приведённом примере общий печёночный проток выше кистозной дилатации общего желчного протока имел почти нормальный размер. Поэтому общий желчный проток пересечён чуть ниже бифуркации, после чего макропрепарат удалён из операционного поля.
После удаления кисты формируют У-образный тощекишечный анастомоз по Ру с браншей длиной 60 см (способ его конструирования описан выше). Изогнутые концы чрескожных чреспечёночных желчных катетеров отсекают. В описываемом случае было достаточно ввести лишь один желчный катетер до операции, поскольку бифуркацию протоков не резецировали. Браншу анастомоза по Ру проводят в правый верхний квадрант живота позади поперечной ободочной кишки, укладывая её на верхнюю горизонтальную и нисходящую ветви двенадцатиперстной кишки. Она легко достигает ворот печени без натяжения.
Гепатикоеюноанастомоз создают однорядными множественными одиночными узловыми швами синтетическими лигатурами № 4/0. Швы по задней полуокружности анастомоза накладывают до места энтеротомии. Швы проходят через подслизистый слой на кишке и всю толщину стенки протока. Завязывают лигатуры только после наложения всего ряда нитей. После завязывания швов на бранше анастомоза Ру делают отверстие электроножом.
Отсекают концы завязанных нитей и укладывают два желчных катетера в энтеростому. Их не меняют на чреспечёночные желчные стенты из силиконового пластика, поскольку проксимальный сегмент желчных протоков не изменён и позволяет создать качественный анастомоз с прилеганием слизистых оболочек по всей окружности. Оба чрескожных чреспечёночных желчных катетера не используют для длительного стентирования: их оставляют на 6-8 нед, в основном для декомпрессии билиодигестивного анастомоза в период его заживления. Кроме того, они нужны хирургу, чтобы разобраться в структурах желчных путей во время операции. Катетеры удаляют амбулаторно.
Переднюю полуокружность соустья создают одним рядом одиночных узловых швов, проходящих насквозь как через стенку кишки, так и через стенку протока. Применяют рассасывающиеся синтетические нити. Швы завязывают только после проведения всех нитей. Как уже было упомянуто ранее, в иллюстрированном случае был установлен только один желчный катетер, поскольку общий печёночный проток был нормальным.
Браншу У-образного анастомоза по Ру подшивают к краям отверстия в брыжейке ободочной кишки шёлком № 4/0, чтобы предупредить интерпозицию тонкой кишки. Вокруг обоих чрескожных чреспечёночных желчных катетеров, установленных до операции, уже сформировались каналы к местам их выхождения в правой половине грудной стенки и левом подреберье. К трубкам подключают мешки для сбора желчи, куда она будет оттекать под действием силы тяжести. Через 5 дней после операции выполняют холангиографию. Если во время неё не обнаруживают желчных затёков к катетерам, подключают краники или «гепариновые замки».
Больных обучают промыванию катетеров (2 раза в день с использованием 20 мл физиологического раствора). Катетеры удаляют через 4-6 нед после операции. Область анастомоза дренируют трубкой закрытой аспирационной системы из силиконового пластика, выводимой через колотую рану в правом подреберье.
