Модифицированные методы разобщения гастроэзофагеального коллектора могут быть успешно использованы у больных с портальной гипертензией, осложненной ВРВП, как альтернатива портосистемному шунтированию.
Многочисленные модификации операций по разобщению портокавальных коллатералей в гастроэзофагеальной зоне весьма разнообразны по объему и технике выполнения и включают в различных сочетаниях: трансэзофагеальное или трансгастральное прошивание варикозных вен; деваскуляризацию кардии желудка (свода, проксимальной его части или верхней 2/3) и абдоминальной части (нижней трети) пищевода; транссекцию пищевода с помощью сшивающих аппаратов; спленэктомию; ваготомию.
Для достижения лучших результатов лечения перспективно расширение объема разобщающей операции и арсенала способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из ВРВ. Этого можно достичь в случаях планового хирургического вмешательства.
Среди многочисленных модификаций операций азигопортального разобщения за рубежом чаще других применяются методика Hassab, операция Sugiura— Futagawa и проксимальная резекция желудка.
Один из наиболее популярных методов азигопортального разобщения в лечении варикозно расширенных вен пищевода — способ оперативного вмешательства, предложенный в 1973 г. М. Sugiura и S. Futagawa. Он получил в Японии название «метод Токийского университета», а в остальных странах известен как операция Sugiura. При этой операции достигается наиболее полное разобщение портальной и кавальной систем.
Вмешательство состоит в обширной параэзофагеальной и парагастральной деваскуляризации, проводимой из торакального и абдоминального доступов.
При торакальном (первом) этапе проводятся деваскуляризация пищевода от кардии до нижней легочной вены и перевязка коммуникантных вен, связывающих варикозные вены и параэзофагеальное сплетение, а также пересечение пищевода на уровне диафрагмы с последующим его сшиванием.
Во время абдоминального (второго) этапа выполняются спленэктомия, деваскуляризация абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка и его дна, селективная ваготомия и пилоропластика. При одномоментной операции абдоминальный этап осуществляется трансдиафрагмально.
Важный момент вмешательства — проведение деваскуляризации непосредственно у пищевода, что позволяет сохранить коллатеральное кровообращение в параэзофагеальных и коронарных венах.
Вопрос о сохранении или перевязке коронарной вены желудка остается одним из дискутируемых вопросов разобщающих операций. Принцип ее сохранения заложен изначально в оригинальную методику операции Sugiura. Развивая эту концепцию, Y. Idezuki и соавт. считают, что данный этап теоретически важен в профилактике рецидива ВРВП, так как сохраненные параэзофагальные и медиастинальные коллатерали выполняют функцию спонтанных селективных портокавальных шунтов, функционирование которых подтверждено на основании изучения параметров кровотока по непарной вене до и после АПР (N. Kokudo и соавт., 1989 г.).
В ряде хирургических клиник придерживаются противоположного мнения, считая, что только прекращение кровотока по коронарной вене желудка предупреждает рецидивы ВРВП и появление ВРВЖ. По данным Н. Orozco и соавт. (1992 г.), при выполнении АПР необходимо сохранять только портосистемные коллатерали вне эзофагокардиальной области. Необходимость перевязки коронарной вены желудка обосновывается и с позиции изменения портального кровотока после включения данного этапа в операции АПР, поскольку гепатофугальный компонент по коронарной вене достигает 120—250 мл/мин. Перевязка коронарной вены увеличивает объемный портальный кровоток с 742,62 + 141,73 до 986,82 ± 134,58 мл/мин, а скорость кровотока в портальной системе увеличивается с 10,14 ± 2,13 до 13,41 ± 1,9 см/с (D.C. Zhong).
Учитывая основной недостаток — вскрытие двух полостей (брюшной и плевральной) и большой объем операции А.А. Шалимов и В.Н. Полупан разработали менее травматичное вмешательство с применением циркулярного сшивающего аппарата. После вскрытия брюшной полости осуществляли деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и дна желудка, проводили гастротомию, в пищевод вводили циркулярный сшиватель органов, непосредственно над пищеводно-желудочным переходом накладывали лигатуру, которая погружала стенки органа между головкой и телом аппарата. Пищевод пересекали и прошивали механическим швом. Учитывая большую вероятность развития несостоятельности швов, линию анастомоза дополнительно укрывали серозно-мышечными швами.
Придя к заключению, что венозный кровоток в кардиоэзофагеальной зоне при развитии флебэктазий происходит в основном на участке, ограниченном вверху нижними легочными венами, а внизу — границей между проксимальным и дистальным отделами желудка, А.А. Шалимов и соавт. проводили деваскуляризацию проксимальной половины желудка и абдоминального отдела пищевода, стволовую ваготомию, сагиттальную диафрагмотомию над пищеводом и, натягивая желудок, осуществляли деваскуляризацию пищевода до уровня нижней легочной вены слева, пересекая все сосуды, идущие к полому органу. После продольного рассечения привратника выполняли транссекцию пищевода с помощью аппарата. Операцию заканчивали пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, ушиванием диафрагмы узловыми швами и фундопликацией по Ниссену.
Используют и более щадящий вариант вмешательства: транссекцию пищевода после его деваскуляризации на протяжении 8—10 см либо трансабдоминальную транссекцию пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофагоэзофаго- или эзофагогастроанастомоза.
Оригинальный вариант тотального разобщения естественных портокавальных анастомозов гастроэзофагеального коллектора предложен Ф.Г. Назыровым и соавт.. Техника операции заключается в следующем: после щадящей мобилизации с сохранением кровотока желудка вплоть до абдоминального отдела пищевода проводят сшивание передней и задней стенок желудка в области кардии насквозь через все слои аппаратом «Ушиватель органов-60» на всем протяжении от большой до малой кривизны. Затем накладывают передний эзофагогастроанастомоз между абдоминальным отделом пищевода и кардиальным отделом желудка в обход танталовых скобок с камерой анастомоза более 3 см. При этом пищевод рассекают в продольном направлении, а кардию — в поперечном. Операцию завершают фундопликацией.
Помимо осуществления фундопликации А.А. Шалимов с соавт. с целью улучшения арефлюксных свойств пищеводно-желудочного перехода циркулярно прошивали кардию П-образными швами.
Подобным образом поступают Н.Я. Калита и О.Т. Котенко, прошивая варикозные вены в зоне пищеводно-желудочного перехода П-образными узловыми швами, проходящими через все слои пищевода и желудка.
«Арефлюксная» методика разработана в клинике В.И. Оноприева, в которой основную роль в развитии кровотечений из варикозных вен отводят фактору кислотной агрессии.
К выполнению фундопликации приводит стремление предотвратить заброс желудочного содержимого в пищевод, защитить пищеводный анастомоз от его воздействия и предупредить развитие воспалительных изменений слизистой оболочки. Однако некоторые авторы не рекомендуют после азигопортального разобщения проводить пластику пищеводного отверстия диафрагмы и фиксацию эзофагокардиального перехода, указывая на отсутствие достоверных сведений, подтверждающих явные преимущества выполнения различных типов фундопликации после разобщающих вмешательств.
При обширной парагастроэзофагеальной деваскуляризации, как правило, пересекают блуждающие нервы по типу стволовой или селективной ваготомии, заканчивая при этом операцию пилоропластикой, гастроэнтероанастомозом или пилородилатацией. Совершенствование вмешательства привело к выполнению селективной проксимальной ваготомии.
Выбор способа оперативного лечения в пользу операции разобщения, согласно сведениям К.А. Цыбырнэ, И.В. Мишина, может быть решен при наличии пептической язвы двенадцатиперстной кишки, оправдывающей выполнение селективной проксимальной ваготомии и пилоропластики. Аналогичного мнения придерживаются и зарубежные ученые.
