Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
а) Показания для хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):
- Плановые: околопищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
- Относительные показания: желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь вследствие плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции: обычно сочетание с фундопликацией, что в настоящее время выполняется преимущественно лапароскопически.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ для хиатопластики Лорта-Жакоба. Верхнесрединная лапаротомия, редко торакальный доступ.
ж) Этапы хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):
- Доступ
- Подход к малой кривизне
- Круговая мобилизация пищевода
- Проведение петли вокруг пищевода
- Хиатопластика I
- Хиатопластика II
- Фундопексия
- Завершенная хиатопластика
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- После сужения пищеводное отверстие должно легко пропускать один палец.
- Предупреждение: избегайте стеноза.
и) Меры при специфических осложнениях. Повреждение пищевода или области кардии требует ушивания с последующим закрытием фундопликацией.
к) Послеоперационный уход после хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд и дренажи через 1 или 2 дня.
- Восстановление питания: жидкости через рот с 1-го дня, твердая пища - со 2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника хиатопластики Лорта-Жакоба:
- Доступ
- Подход к малой кривизне
- Круговая мобилизация пищевода - Проведение петли вокруг пищевода
- Хиатопластика I
- Хиатопластика II
- Фундопексия
- Завершенная хиатопластика
1. Доступ. Верхнесрединный абдоминальный разрез, который может заходить за пупок слева. У очень полных пациентов также возможен правый подреберный разрез. Можно использовать грудинный ретрактор Рошара. Пациент должен быть максимально разогнут (то есть, расположен с переразгибанием).
2. Подход к малой кривизне. После вскрытия брюшной полости левая доля печени смещается вверх защищенным печеночным ретрактором. Желудок отводится вниз и влево для обнажения малой кривизны, над пищеводно-желудочным переходом рассекается брюшина (а). После доступа к проксимальной части малой кривизны выполняется постепенная мобилизация дистального отдела пищевода. Послойная препаровка здесь позволяет легко сохранить ветви блуждающего нерва, особенно у пациентов с ожирением (б). Наконец достигается адекватная экспозиция пищеводного отверстия и всего пищеводно-желудочного перехода (в).
3. Круговая мобилизация пищевода. После полного обнажения терминального отдела пищевода за него тупо проводится зажим Оверхольта или Семба. Для этого зажим вводится слева по левому указательному пальцу хирурга, который подкладывается под пищевод для его защиты (не вводите зажим вслепую).
4. Проведение петли вокруг пищевода. После проведения петли вокруг дистального отдела пищевода желудок скелетируется по малой кривизне на протяжении 2-3 см. Необходимо тщательно сохранить антральные ветви (Латарже) блуждающего нерва.
5. Хиатопластика I. Теперь отведение желудка в вентральном направлении позволяет обнаружить ножки диафрагмы, расположенные дорзально. Они сближаются (то есть, сшиваются глубокими отдельными шелковыми швами 0) с предохранением чревного ствола. Для достаточного сужения пищеводного отверстия диафрагмы требуется три-четыре шва.
6. Хиатопластика II. Величина пищеводного отверстия диафрагмы должна быть достаточна для свободного введения указательного пальца. После снятия петли пищевод опускается в свое ложе.
7. Фундопексия. После стягивания пищеводного отверстия сзади, дно желудка фиксируется к диафрагме и пищеводу отдельными швами. Здесь также используется шелк 0. Обычно для восстановления желудочно-пищеводного угла Гиса требуется три отдельных шва, а для фундофреникопексии - четыре шва.
8. Завершенная хиатопластика. На рисунке показан вид после завершения реконструкции: суженное пищеводное отверстие диафрагмы, фиксированное к диафрагме дно желудка и восстановленный угол Гиса.
