Методика вскрытия подковообразного свища и абсцесса промежности по Hanley
Операция по Hanley - вскрытие и дренирование абсцесса ишиоанальной ямки и глубокого постанального пространства Courtney с иссечением пораженной анальной крипты и проведением дренажей/лигатуры для купирования острого воспаления и напряжения тканей (боль!). Поскольку при распространенном параректальном абсцессе операция выполняется под общим обезболиванием, показано одновременное иссечение внутреннего свищевого отверстия.
а) Место проведения. Поликлиника или стационар, операционная, общее обезболивание.
б) Альтернатива вскрытию абсцесса (свища) по Hanley:
• Консервативное лечение: обычно не показано, за исключением случаев спонтанно вскрывшихся абсцессов.
• Вскрытие и дренирование с последующей плановой радикальной операцией.
• Пластика низведенным лоскутом прямой кишки.
• Введение коллагеновой пломбы.
в) Показания. Подковообразный абсцесс или свищ.
г) Подготовка. Осмотр: двусторонний абсцесс с наружными отверстиями, первичное отверстие, как правило, локализуется по средней линии в задней крипте. Определение лейкоцитов крови или рентгенологическое исследование обычно не требуются. У всех пациентов под общей анестезией необходимо выполнение, по крайней мере, ректороманоскопии (в ургентной ситуации); в плановом порядке - обследование ободочной кишки в соответствии со стандартами.
д) Этапы операции вскрытия абсцесса (свища) по Hanley:
1. Положение пациента: лежа на животе в виде «складного ножа».
2. При необследованной кишке: по крайней мере, ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия.
3. При плановых операциях: пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
4. Срединный разрез кожи и слизистой анального канала от верхушки копчика до первичного отверстия свища на уровне зубчатой линии по задней срединной линии. Аккуратное разделение подлежащих тканей до появления видимых мышечных волокон. Иссечение пораженной крипты на уровне зубчатой линии.
5. Начиная от верхушки копчика, диссекция ведется вглубь, т.е. через анокопчиковую связку. Смещение сфинктерного комплекса кпереди без рассечения.
6. Вскрытие глубокого позадианального пространства Cortney: ориентиры - анатомическое расположение, наличие абсцесса (острый парапроктит) или грануляционной ткани (хронический парапроктит), зонд, введенный через первичное отверстие.
7. Проникновение тупым путем в ишиоанальные ямки с обеих сторон из глубокого позадианального пространства. Диссекция продолжается кпереди до достижения границы абсцесса или до наружных отверстий свища.
8. Вскрытие абсцесса дополнительными разрезами и/или расширение наружных отверстий свища. Выскабливание полости свища с помощью кюретки или ложки.
9. Проведение эластичной лигатуры (vessel loop) через первичное отверстие в постанальное пространство/задний разрез. Перевязка концов лигатуры тремя узлами из толстого шелка таким образом, чтобы она плотно, но без натяжения, охватила мышцу сфинктера. Ушивание мышцы над лигатурой, в частности, когда первичное отверстие шире, чем эластичная лигатура.
10. Вторичное отверстие: установка дренажей Пенроуза (острый парапроктит) или также проведение эластичной лигатуры (хронический парапроктит) через позадианальное пространство и вторичные отверстия. Перевязка эластичной лигатуры тремя узлами из толстого шелка.
11. Гемостаз.
12. Впитывающая повязка.
ж) Послеоперационный период:
• Антибиотики: простой абсцесс у пациентов с сохранным соматическим статусом - нет; абсцесс в сочетании с флегмоной - да; абсцесс у больных с иммуносупрессией/ сахарным диабетом - да; признаки сепсиса - да (стационар).
• Открытое ведение раны: сидячие ванночки или подмывания дважды в день и после каждого стула.
• Удаление боковых дренажей через 2-4 недели в клинике, перед окончательным удалением возможно предварительное подтягивание дренажей.
• После удаления дренажей: затягивание эластичной лигатуры с интервалом в один месяц.
з) Осложнения вскрытия абсцесса (свища) по Hanley:
• Кровотечение, задержка мочеиспускания (признак сепсиса?), рецидив абсцесса, тазовая/промежностная флегмона, формирование или рецидив свища прямой кишки (требующий дальнейшего хирургического лечения).
• Рецидивирующий/персистирующий свищ (10—15%). Недержание кала: деформация анального канала, слабость сфинктера.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
