Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
а) Показания для восстановления сухожилия сгибателя кисти:
- Абсолютные показания: при установлении диагноза.
- Противопоказания: раннее вторичное восстановление сухожилия при наличии обширного повреждения тканей и загрязнения раны.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: разрыв обоих сухожилий сгибателя (палец нельзя активно согнуть в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе); разрыв только глубокого сухожилия сгибателя (активное сгибание дистального межфалангового сустава отсутствует); разрыв только поверхностного сухожилия сгибателя (отсутствует активное сгибание только одного пальца, в то время как другие пальцы удерживаются в положении разгибания). Всегда оценивайте чувствительность и кровоснабжение!
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Снижение амплитуды движений вследствие спаек
- Вторичный разрыв сухожилия
г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, редко общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет.
е) Оперативный доступ. Косой, изогнутый или угловой разрез, включающий область раны от предшествующего повреждения; также возможен продольный разрез посередине латеральной поверхности в области пястно-фалангового сустава большого пальца.
ж) Этапы операции:
- Анатомия - Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
- Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
- Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
- Динамическая тракционная шина по Кляйнерту
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Изолированные повреждения сухожилия сгибателя не редкость при травмах стеклом.
- Обнаружение концов сухожилия облегчается пассивным сгибанием пальцев.
- Чрескожные иглы, введенные поперек через культи сухожилия, препятствуют их расхождению во время сшивания.
- Необходимо избегать раздавливания культей сухожилия инструментами (избегайте слепого вытягивания концов сухожилия).
- При обширном повреждении мягких тканей или сильно инфицированных ранах вначале добиваются заживления раны, и только затем проводится раннее вторичное восстановление сухожилий.
- Частичные разрывы (менее чем на 50%) не требуют сшивания.
- Разрывы сухожилий в «нейтральной зоне» требуют немедленного восстановления опытным специалистом в области хирургии кисти.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Спайки: тенолиз (самое раннее через 6 месяцев), пересадка сухожилия.
- Разрыв в области шва: пересадка сухожилия.
к) Послеоперационный уход после восстановления сухожилия сгибателя кисти:
- Медицинский уход: динамическая тракционная шина по Кляйнерту (помните об осевой тяге отдельных пальцев в направлении ладьевидной кости) на протяжении 3-4 недель. Место сшивания сухожилия не достигает окончательной прочности ранее, чем через 3 месяца.
- Активизация: двигательные упражнения с 1-го дня.
- Физиотерапия: на протяжении 4-6 недель, если необходимо.
- Период нетрудоспособности: 2-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.
л) Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателя кисти:
1. Анатомия
2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту
1. Анатомия. Сухожилия сгибателей расположены на двух уровнях - поверхностном и глубоком, и направляются системой блоков, через которые сухожилия перекидывается, как ремень через шкив. Сухожилия сгибателя скользят внутри синовиальных сухожильных оболочек пальцев и под сухожилием, называемым удерживателем сгибателей. В этой области, известной как «нейтральная зона», первичные восстановления сухожилия сгибателя часто заканчиваются неудачей вследствие тенденции к формированию избыточной сухожильной мозоли.
Первичное восстановление сухожилия сгибателя в нейтральной зоне (то есть, в области ладони, где сухожилия вложены в сухожильные влагалища) целесообразно только в сочетании с ранней мобилизацией места восстановления в этой области под вытяжением (например, в динамической шине Кляйнерта).
Происхождение термина «нейтральная зона» связано с выраженными спайками сухожилий, которые могут формироваться в этой области после первичного восстановления. Надорванные сухожилия обычно не требуют сшивания. При обширных дефектах мягких тканей выполняется раннее вторичное восстановление или, если это невозможно, вторичная пересадка сухожилия. С этой целью может потребоваться введение временной силиконовой распорки. Необходимо сохранить или восстановить сухожильные блоки.
2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления. Отрыв сухожилия сгибателя с костным фрагментом в месте прикрепления на концевой фаланге пальца - нередкое явление. В этих случаях реконструкция включает наложение чрескостного шва, выводимого на кожу. С этой целью дрелью просверливается отверстие, а затем прямой иглой накладывается сквозной шов. Шов можно накладывать также на ладонной поверхности фаланги, непосредственно у места отрыва, хотя такая фиксация недостаточно стабильна.
Чрескостная фиксация с закреплением в проксимальном конце сухожилия и фиксация шайбой на ногте - лучший выбор. После заживления в области шва, нагрузка с ногтевой фаланги снимается, и шов может быть извлечен с проксимальной стороны.
3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I. Восстановление швом по Кирхмееру-Кесслеру подразумевает наложение двойной восьмиобразной петли в обеих культях сухожилия с формированием узла, погружаемого в область разрыва. Это позволяет сухожилию хорошо скользить, поскольку узел не препятствует его подвижности. Поперечные стежки шва должны отступать от линии разрыва примерно на один диаметр сухожилия, а узел основного шва должен погружаться в область разрыва.
4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II. После завершения наложения восьмиобразных петель, область разрыва сопоставляется по окружности тонким швом нитью 6-0 (PGA) на атравматичной игле. На этой стадии восстановления манипулировать сухожилием позволяет основной шов, который оставляют длинным, при этом используются самые тонкие инструменты и непрерывное орошение раствором Рингера. Сухожильные блоки тщательно восстанавливаются тонкими рассасывающимися швами (6-0 PGA).
5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту. Для достижения хорошего функционального результата требуется ранняя функциональная мобилизация на динамической шине. С этой целью поврежденные пальцы удерживаются в согнутом положении при помощи резиновой ленты, фиксированной к ногтю. Активное разгибание пальцев позволяет сухожилиям сгибателей разгибаться без напряжения при пассивном сгибании за счет тяги резиновой ленты.
Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
