Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога
Внутричерепные гематомы могут развиваться в результате различных патологических процессов:
• Артериальное кровотечение из внутричерепных сосудов (первично-геморрагический инсульт; 10-15% впервые возникших инсультов)
• Вторичное кровотечение при ишемическом инсульте:
- естественное развитие в некоторых случаях тромбоэмболического инсульта
- в результате тромболитической терапии инсульта.
• Разрыв внутричерепной аневризмы с внутричерепным распространением.
• Разрыв артериовенозной мальформации
• Травматическое повреждение мозга
• Кровоизлияние в опухоль (первичную или метастатическую).
• Ятрогенные кровотечения:
- при тромболизисе (инфаркт миокарда, инсульт, эмболия легочной артерии),
- при проведении ангиографии мозговых сосудов.
- при терапии антикоагулянтами (варфарин, гепарин, клопидогрел).
В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из артерий и связано с заболеваниями или аномалиями строения сосудов.
• Внутричерепная гематома вызывает очаговые компрессионные симптомы, зависящие от ее расположения. При достаточно крупном размере или из-за окружающего отека мозга возможен клинически значимый подъем ВЧД.
• Большинство внутричерепных гематом супратенториальные, но хорошо известны гематомы ствола мозга и задней черепной ямки.
• Рецидивирующее кровотечение и распространение сгустка возможно, однако эффективность профилактического лечения при отсутствии коагулопатии в настоящее время сомнительна.
Сопутствующие состояния при внутричерепной гематоме
Первичный геморрагический инсульт обычно связан с гипертензией, сахарным диабетом, зрелым возрастом и курением.
Состояния сопровождающиеся нарушением коагуляции и ригидности сосудистой стенки (например, при химиотерапии, терапии антикоагулянтами), повышают риск развития внутричерепного кровоизлияния.
Клиническая картина внутричерепной гематомы
Клинический фон геморрагического инсульта иногда неотличим от фона при тромбоэмболическом, но зачастую характеризуется головной болью и снижением оценки по шкале комы Глазго (ШКГ). Клиническая картина в основном определяется локализацией и объемом гематомы.
• Очаговые нарушения:
- слабость рук или ног
- потеря чувствительности
- дисфазия
- потеря зрения
- парезы черепно-мозговых нервов
- парциальный эпилептический приступ
• Нарушения сознания
- Системный эффект подъема ВЧД
- Местное воздействие при сдавлении ствола мозга гематомой.
Популяция пациентов с внутричерепными гематомами
Геморрагический инсульт в большинстве случаев наблюдается у пожилых людей и возникает вследствие имеющихся у них сопутствующих заболеваний.
Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой
Предоперационная оценка должна быть направлена на лежащие в основе хронические заболевания и острые физиологические нарушения.
• Некоторым пациентам, оперируемым по поводу интрацеребральной гематомы, потребуется защита верхних дыхательных путей до поступления в операционную.
• У многих пациентов с внутричерепной гематомой возникает значительная острая артериальная гипертензия на фоне хронической гипертензии.
• Отсутствуют данные об адекватном варианте лечения артериальной гипертензии после внутричерепной гематомы:
- Необходимо найти баланс между риском распространения гематомы вследствие повышения АД и риском ишемии мозга как в области окружающей повреждение, так и в здоровом мозге, адаптированном к хронической гипертензии.
- Хотя в большинстве руководств подчеркивается важность индивидуального подхода к лечению, основанном на нормальном давлении пациента, В момент госпитализации это обычно невозможно.
- В большинстве клиник признают необходимость коррекции подъема систолического и среднего артериального давления, если оно превышает 200 и 150 мм рт.ст. соответственно.
• У многих пациентов с внутримозговой гематомой в анамнезе присутствует диабет или же выявляется гипергликемия:
- Персистрирующая гипергликемия >7,8 ммоль/л указывает на худший прогноз.
- В большинстве клиник инсулинотерапию начинают при уровне глюкозе крови более 10 ммоль/л.
