Мониторинг внутричерепного давления в анестезиологии. Показания
Внутричерепное давление (ВЧД) и среднее артериальное давление (САД) могут быть использованы для определения церебрального перфузионного давления (ЦПП): ЦПП=САД-ВЧД Несмотря на то, что измерение ВЧД и его производной—ЦПП широко используется у пациентов с острой черепно-мозговой травмой, достоверных данных подтверждающих полезность этих исследований пет. Тем пе менее, установлено, что системная гипотензия, иитракраниальная гипертензия и ЦПП менее 50 мм рт.ст. индивидуально связаны с плохим исходом травмы мозга.
Приборы для измерения внутричерепного давления (ВЧД)
Существует несколько типов приборов для измерения ВЧД. Два наиболее точных и часто используемых— вентрикулярпый катетер, соединенный с наружным датчиком давления, и микрокатетер с датчиком давления (ВЧД-болт), устанавливаемый непосредственно в паренхиму мозга. Первый дешевле, надежнее и точнее и является стандартом измерения. Паренхималытый катетер обычно устанавливается прямо в палате интенсивной терапии и под местной анестезией что не требует транспортировки пациента в операционную.
Показания к мониторингу внутричерепного давления (ВЧД)
Существуют два основных показания: острая черепно-мозговая травма и исследование различных типов гидроцефалии. Выборочный послеоперационный мониторинг после краниотомии.
Острая черепно-мозговая травма (ЧМТ):
• Субарахноидальное кровоизлияние или внутричерепная гематома.
• Энцефалопатии в т.ч. печеночная и синдром Рея.
Чаще всего пациенты с ЧМТ, находящиеся на ИВЛ и признаками нарушений на КТ нуждаются в мониторинге ВЧД. Brain Trauma Foundation рекомендует проводить мониторинг ВЧД при:
• тяжелой ЧМТ (3-8 баллов по шкале комы Глазго) с признаками повреждения на КТ
• тяжелой ЧМТ без изменений на КТ, и при наличии как минимум двух факторов:
— возраст более 40 лет
— одно- или двусторонние двигательные нарушения
— АД <90 мм рт.ст.
Мониторинг ВЧД при острой ЧМТ используется по следующим причинам:
• у пациентов в седации, когда клиническая оценка (например по ШКГ) затруднительна.
• для определения ЦПП
• для планирования терапии направленной на коррекцию ВЧД и предупреждения избыточной терапии.
• для ранней диагностики увеличения объема повреждения
• для своевременного проведения нейрохирургического вмешательства
• для определения прогноза.
Нормотензивная гидроцефалия. Не существует единого мнения относительно того, какой метод является наилучшим для подтверждения или исключения диагноза нормотензивной гидроцефалии у пациентов с соответствующими симптомами. Некоторые клиники рекомендуют во всех, или в отдельных, подозрительных случаях, проводить длительный мониторинг ВЧД. Наблюдаемые А- и В-волиы говорят о потенциально хорошем результате шунтирования, также как и высокая амплитуда волн ЦСЖ. Другие клиники придерживаются точки зрения, что аналогичную и информацию можно получать менее инвазивным методом.
Интерпретация мониторинга внутричерепного давления
ВЧД не следует рассматривать как отдельный показатель, хотя Brain Trauma Foundation рекомендует начинать коррекцию ВЧД >20-25 мм рт. ст. При интерпретации значения ВЧД, необходимо учитывать другие физиологические факторы организма, в частности: АД, РаСО2, наличие болевых ощущений и возбужденное состояние пациента.
Следует учитывать и циклические изменения внутричерепного давления, потому что при таком подходе можно получить больше информации, чем от отдельных средних значений.
Акутальные моменты мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) в анестезиологии:
• Использование мониторинга внутричерепного давления вне специализированных нейрохирургических стационаров трактуется по-разному. С одной стороны, это позволяет избежать ненужной транспортировки пациента, но с другой стороны, решение о необходимости перевода пациента в специализированный стационар может быть принято слишком поздно для оказания помощи.
• Нарушение функции, обструкция катетера, нарушение местоположения катетера могут дать неточные результаты измерений. Подобная вероятность должна быть принята во внимание, если кривая внутричерепного давления выглядит необычно или не совпадает с неврологической картиной заболевания.
• значение внутричерепного давления должно увеличиться при временном сдавлении яремных вен
• тугие шейные воротники или фиксаторы интубационных трубок могут быть нтрогенпыми причинами подъема внутричерепного давления.
• Если данные ВЧД-мониторинга не совпадают с клинической картиной, целесообразно повторить КТ.
• Монитор внутричерепного давления обычно располагают в лобной доле недоминантного полушария (вне зависимости от стороны травмы).
• Измерение ВЧД по вентрикулярному катетеру нужно проводить на уровне наружного слухового прохода.
• Клинически значимая инфекция (частота колонизации 8-14%) и кровотечение (0,5% случаев требующих хирургического лечения) являются редкими осложнениями, возможность их развития не должна влиять на принятие решения о мониторинге ВЧД.
• Риск инфекционных осложнений после четырех суток мониторирования остается постоянным, и не снижается при плановой замене катетера, профилактическое назначение антибиотиком не рекомендуется.
• Относительным противопоказанием для мониторинга ВЧД является коагулопатия.
