Показания, доступ и ход операции выключения привратника, панкреатического дренажа при травме
а) Показания для операции. В некоторых случаях сочетанная панкреатодуоденальная травма бывает не столь обширна, поэтому не возникает необходимости в выполнении гемигастрэктомии и дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, состояние больного может быть стабильным, тогда хирург будет против выполнения гемигастрэктомии, хотя и будет считать необходимым отведение желудочного содержимого от травмированной двенадцатиперстной кишки. В этом случае выключение привратника — привлекательная альтернатива дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки.
б) Техника операции выклчения привратника и панкреатического дренажа. Для осмотра внутренних органов при абдоминальной травме применяют срединную лапаротомию. Проводить это исследование необходимо тщательно, чтобы выявить все повреждения. В описываемом случае произошёл ушиб двенадцатиперстной кишки с двумя её перфорациями и звездообразным повреждением головки и шейки поджелудочной железы.
Как и во время предыдущей операции, следует попытаться (при стабильном состоянии больного) провести поиск повреждений крупных желчных протоков. Если через одну из ран двенадцатиперстной кишки виден большой дуоденальный сосочек, возможно, хирургу удастся ретроградная холангиография и панкреатикография. Если канюлировать фатеров сосок не удалось, контрастное вещество можно инъецировать в желчный пузырь, а затем «выжать» его в желчные пути.
Когда хирург решит выполнить выключение привратника, он сделает дистальную гастротомию электроножом и зашьёт привратник изнутри желудка непрерывной синтетической рассасывающейся нитью.
После этого закрывают гастротомию двухрядными швами. Первый ряд — непрерывный, выполняемый синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, а наружный — отдельными узловыми швами шёлком № 3/0. Выполняют позадиободочную гастроеюностомию для опорожнения желудка в течение тех 2-3 нед, в которые сохранится шов, закрывающий привратник. Гастроеюностомию выполняют двумя рядами швов.
Первый ряд — непрерывный, выполняемый синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, а наружный — отдельными узловыми швами шёлком № 3/0*. Ушивают раны на двенадцатиперстной кишке, при возможности, в два слоя. Как и при дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки, если адекватную холангиографию выполнить не удалось либо желчные пути повреждены, следует удалить желчный пузырь и разгрузить желчные протоки Т-образным дренажем**.
Однако в узкие желчные протоки устанавливать Т-образный дренаж не следует. Введение такого дренажа в узкое, малое внепечёночное дерево само по себе может спровоцировать тяжёлые осложнения. Если после операции по одному из дренажей брюшной полости начнет выделяться желчь, хирург может выполнить ЧЧХГ и разгрузить желчное дерево наружным желчным стентом**.
Тщательно удаляют травмированные, явно нежизнеспособные ткани поджелудочной железы. К зоне её повреждения подводят трубку закрытой аспирационной системы из силиконового пластика. Такие же трубки устанавливают около ушитых ран двенадцатиперстной кишки и места установки дренажа общего желчного протока.
Синтетический рассасывающийся шов на привратнике обычно остаётся интактным 2-3 нед, обеспечивая отведение желудочного содержимого в тощую кишку. Поэтому (при хорошем послеоперационном течении) можно начать кормление через рот в то время, когда заживление двенадцатиперстной кишки ещё продолжается. Через 2-3 нед швы на привратнике отторгнутся, и его просвет вновь откроется.
P.S. *Выключить пассаж через двенадцатиперстную кишку можно прошив обе стенки желудка степлером и погрузив эту часть серо-серозными швами. Далее выполняется гастроеюноанастомоз. Подобное «отключение» двенадцатиперстной кишки будет состоятельно 7-14 суток.
**Разгрузить желчный проток можно выполнив холецистостомию.
