Принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой. Где должны лечиться пациенты с ЧМТ?
Целью интенсивной терапии при острой травме мозга является минимизация возможных вторичных повреждений путем оптимизации мозговой перфузии и оксигенации. Несмотря на то, что большинство пациентов с острым повреждением мозга составляют пациенты с сосудистыми катастрофами, пациентами отделений реанимации чаще становятся пациенты с ЧМТ. Принципы лечения в целом одни и те же.
Несмотря на относительно высокую распространенность, неблагоприятные исходы и высокую стоимость лечения ЧМТ, надежно подтверждено лишь ограниченное число методов ведения. Исследования в этой области затрудняются разнообразием вариантов травмы, динамичностью ее развития и дефицитом совместных исследований. Поэтому подходы к лечению ЧМТ во всем мире очень разные и чаще основаны на мнении отдельных специалистов, чем на достоверных данных. Наиболее широко используемым руководством по лечению ЧМТ является серия периодических изданий фонда Brain Trauma Foundation,
Где пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) должны проходить лечение?
Около 40% пациентов с тяжелой травмой мозга в Великобритании лечатся не в нейрохирургических центрах либо из-за трудно прогнозируемого исхода заболевания, либо в результате того, что специализированные центры не в состоянии взять на себя лечение пациентов, которые не нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве. До сих пор ведутся споры о более неблагоприятном исходе у пациентов, проходящих лечение ЧМТ вне специализированных центров. При ЧМТ перевод в нейрохирургический центр осуществляется при наличии следующих критериев:
• Тяжелая ЧМТ (ШКГ<8).
• Очаговая неврологическая симптоматика.
• Необходимость инвазивной вентиляции или мониторинга ВЧД.
Ключевые принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)
Исследований, в которых было бы окончательно доказано более благоприятное влияние какого-либо определенного вмешательства на исход заболевания, не проводились. Улучшение исходов заболевания в последние годы связано в основном с более тщательным следованием ключевым и общим принципам ведения пациентов в критическом состоянии. Пять ключевых принципов ведения ЧМТ:
Нормотензия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддержание систолического артериального давления >120 мм рт. ст., САД 70-90 мм рт.ст., ЦВД 5-10 мм рт.ст. осуществляется комбинацией внутривенного введения жидкостей и вазопрессоров (норадреналина).
• Гипертензия может усугубить вазогенный отек.
- b-блокаторы являются препаратами выбора для лечения, так как не вызывают церебральную вазодилатацию.
Нормоксия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте SaО2 >95%, РаО2 >13 кПа.
• Гипоксемия (SaО2 <90%) связана с более неблагоприятным исходом.
• Положительное давление в конце выдоха может затруднить церебральный венозный возврат и увеличить ВЧД. Высокие показатели у пациентов с одновременным повреждением легких и ЧМТ могут стать проблемой.
Нормокапния при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте РаСО2 4,5-5,0 кПа.
• Гипервентиляция приводит к церебральной вазоконстрикции, таким образом, уменьшая объем мозгового кровотока и ВЧД. Долгое время этот эффект применялся в лечении ЧМТ, несмотря на учащающиеся подтверждения вредности метода.
• Многие алгоритмы, основанные на авторитетных мнениях, рекомендуют для пациентов с тяжелой ЧМТ умеренную гипервентиляцию с РаСО2 4,0-4,5 кПа как и у пациентов с повышенным ВЧД. Она должна проводиться с осторожностью и в сочетании с измерением некоторых показателей доставки/потребления кислорода: сатурация кислорода в яремной вене и напряжение кислорода в ткани мозга.
• Гипервентиляция до РаСО2 <4,0 кПа может проводиться только короткими эпизодами не более 30 минут в качестве временной меры для снижения ВЧД.
• Гиперкапния вызывает церебральную вазодилатацию и повышение ВЧД. Поэтому пермиссивной гиперкапнии (часто применяется в качестве меры предупреждения повреждения легкого), лучше избегать.
- При конфликте этих требований необходима клиническая оценка.
Нормотермия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте температуру <37 °С.
• Избегайте гипертермии, так как она повышает метаболическую потребность мозга в кислороде, что может усилить ишемию мозга.
• Применение гипотермии при ведении ЧМТ обсуждается в разделе «Цереб-ропротекции».
Нормогликемия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте сахар крови на уровне 4-8 ммоль/л путем инфузии инсулина, избегая введения растворов для инфузии, содержащих декстрозу.
• В условиях сниженного мозгового кровотока гипергликемия приводит к усилению анаэробного метаболизма и усугубляет внутриклеточный церебральный ацидоз.
Общие принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой:
• Положение пациента: с приподнятым на 15-20° головным концом.
- улучшается церебральный венозный возврат без нарушения церебрального перфузионного давления.
- помогает снизить риск пневмонии связанной с ИВЛ.
• У пациентов без сознания достаточно сложно выявить повреждения шейного отдела, в этом случае следуют местным протоколам. Позвоночник должен быть обследован как можно раньше, потому что иммобилизация затрудняет уход.
• Поддержание водного баланса: изотонический раствор хлорида натрия или раствор Хартмана. Целевой показатель концентрации натрия п плазме 145-155 ммоль/л, осмолярность сыворотки крови 320 мосмоль/л. Гипернатриемия корректируется введением воды в назогастральный зонд или per rectum.
• Питание: раннее начало, предпочтительно энтеральное питание. Начинают в течение 72 часов, чтобы на 7 день перейти к полноценному питанию.
• Антибиотикопрофилактика не рекомендуется. Риск пневмонии, связанной с аспирацией, ИВЛ, травмой грудной клетки при ЧМТ высокий (70%).
• Профилактика тромбоза глубоких вен:
- Риск тромбоза глубоких вен у пациентов с ЧМТ 15-20%. Существует также риск увеличения размеров гематомы/ушиба в первые дни после травмы.
- Первые 72 часа проводится механическая профилактика (компрессионные чулки разной степени плотности, или прерывистая пневмокомпрессия), позднее—низкомолекулярный гепарин.
• Профилактика стрессовых язв:
- Риск возникновения стрессовых язв примерно 10% (язва Кушинга).
- Рекомендовано проведение стандартной профилактики (например, ранитидин, сукралфат).
• Физиотерапия, повороты пациента, уход за глазами, назначение слабительных и т.д. должны осуществляться как у всех пациентов в интенсивной терапии.
