Методика установки стента в кишечник при колоноскопии
Установка саморасправляющегося металлического стента через колоноскоп для восстановления проходимости толстой кишки при подготовке к плановой операции или в качестве паллиативного мероприятия. Успешная декомпрессия позволяет перевести ургентную ситуацию в плановую и способствует стабилизации состояния больного, нормализации водно-электролитного баланса, коррекции сопутствующих заболеваний, подготовке толстой кишки и, тем самым, снижает риск необходимости формирования стомы.
а) Место проведения:
• Стационар, эндоскопическое или рентгенологическое отделение (рентгеноскопия).
б) Альтернатива:
• Хирургическое вмешательство по поводу толстокишечной непроходимости.
в) Показания для установки стена при колоноскопии:
• Обструкция левых отделов ободочной кишки:
1) подготовка к радикальной операции,
2) паллиативное мероприятие.
• Обструкция правых отделов ободочной кишки: только с паллиативной целью (при наложении первичных тонко-толстокишечных анастомозов после резекции правых отделов ободочной кишки превентивная декомпрессия не требуется).
• Абсолютное противопоказание: перфорация.
• Относительное противопоказание: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки (риск дискомфорта и дислокации стента наружу).
г) Подготовка:
• Интенсивная терапия - регидратация.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации.
• Ограниченная ирригоскопия с водорастворимым контрастом не далее уровня обструкции, т.к. это повышает риск перфорации (гиперосмолярный контраст усугубляет депонирование жидкости и в без того дилатированной ободочной кишке).
Установка стента при колоноскопии:
а - проведение проводника,
б - введение стента,
в - расправление стента,
г - контроль.
д) Этапы операции при установке стента при колоноскопии:
1. Положение пациента: лежа на левом боку или на спине.
2. Проведение колоноскопа до дистального края обструкции.
3. Введение проводника с мягким концом через рабочий канал эндоскопа; метки на проводнике помогают следить за глубиной проведения.
4. Попытка проведения проводника через зону обструкции. Эти попытки должны быть достаточно настойчивыми, поскольку:
а. Перфорации обычно возникают в пустой нерасширенной части ободочной кишки.
6. Единственная альтернатива стенту - операция (которая в любом случае выполняется при перфорации).
5. Удаление эндоскопа после установки проводника, который при этом для сохранения его положения подталкивается вперед, этот этап позволяет в последующем установить стент, т.к. последний не может быть проведен через биопсийный канал колоноскопа.
6. Верификация положения проводника с помощью рентгенологического исследования, если необходимо.
7. Повторное проведение колоноскопа до места обструкции.
8. Введение системы установки стента по проводнику через зону обструкции: перед расправлением стента - рентгенологическая оценка положения престенотического участка толстой кишки с помощью водорастворимого контраста, введенного по соответствующему каналу системы доставки стента.
9. Осторожное расправление стента, дистальный конец которого удерживается дистальнее места обструкции на 2 см; до тех пор, пока стент полностью не расправился, сохраняется возможность заправить его обратно в футляр.
10. Оценка правильности расправления стента:
а. Успешное => немедленная декомпрессия толстой кишки с эвакуацией газа и жидкого стула.
б. Неполное => установка дополнительного стента через первый или переход к хирургическому вмешательству.
11. Рентгенологическое исследование для исключения перфорации.
Установка стента при колоноскопии:
Stent - установленный стент.
ж) Послеоперационный период:
• Наблюдение, по меньшей мере, 24 часа, индивидуальное планирование дальнейшего обследования и лечения.
• Обследование толстой кишки: ирригоскопия или колоноскопия (после полной декомпрессии и подготовки кишки).
• Плановая операция через 1-2 недели после установки стента.
