г) Обезболивание. Обычно местное обезболивание, редко общая анестезия (маска или интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине со слегка отведенной и повернутой наружу ногой на стороне операции.
е) Доступ. Продольно или косо ниже паховой складки над пальпируемой опухолью.
ж) Этапы операции:
- Доступ
- Объем операции
- Перевязка афферентных сосудов
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Бедренная вена и артерия (lacuna vasorum), затем бедренный нерв (lacuna musculorum) проходят под паховой связкой от медиальной стороны к латеральной.
- Бедренное кольцо находится медиальнее вены.
- Введение местного анестетика может полностью скрыть нечетко пальпируемый лимфатический узел.
- Тщательное лигирование всех афферентных сосудов к лимфатическим узлам имеет решающее значение для предотвращения формирования лимфатического свища.
Предупреждение: «эффект айсберга» (с достижением глубоких слоев раны при диссекции лимфатического узла, кажущегося одиночным, может обнаружиться конгломерат лимфоузлов). Ограничьте операцию выполнением биопсии.
и) Меры при специфических осложнениях. Тщательная ревизия раны в случае лимфатического свища.
к) Послеоперационный уход после удаления пахового лимфоузла:
- Медицинский уход: дренаж удаляется на 2-й день после операции.
- Активизация: немедленно; допускается периодический отдых на протяжении первой недели после операции.
- Физиотерапия: не нужна.
- Период нетрудоспособности: 3-5 дней; дольше в случаях значительной физической активности.
л) Оперативная техника:
- Доступ
- Объем операции
- Перевязка афферентных сосудов
1. Объем операции. Лимфатический отток осуществляется в основном в область lacuna vasorum; лишь несколько путей проходят латеральнее. Крупные лимфоузлы обычно обнаруживаются медиально. При биопсии, выполняемой для гистологического исследования, достаточно удаления одного лимфоузла.
При паховой лимфодиссекции должны быть удалены все лимфатические структуры. При диссекции лимфатических коллекторов, лежащих латеральнее сосудов, необходимо обнаружить и сохранить бедренный нерв. Для профилактики лимфатического свища все лимфатические сосуды необходимо тщательно перевязать дистально. При операции в боковых отделах должны быть обнаружены и сохранены бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра.
2. Доступ. Паховый доступ из медиального параваскулярного, перпендикулярного или косого разреза в паху. После рассечения подкожного слоя анатомическая ситуация становится очевидной.
3. Перевязка афферентных сосудов. После обнаружения лимфатический узел захватывается, например, зажимом Кохера, и последовательно мобилизуется. Питающие сосуды перевязываются отдельно. Операцию завершают дренаж, подкожные швы и кожные скобки.