Методика удаления опухоли крестца и копчика (пресакральных опухолей)
Принцип удаления пресакральных опухолей зависит от высоты расположения, размеров и вероятности малигнизации образования:
• Патологическое образование ниже S3 => парасакральный доступ.
• Высокие/большие патологические образования => комбинированный/парасакральный доступ.
• Цель: отделить опухоль/патологическое образование от кишки и удалить en-bloc с вовлеченным копчиком и крестцовыми сегментами.
а) Место проведения:
• Стационар, операционная.
• Привлечение в операционную бригаду ортопедов и/или нейрохирургов.
б) Альтернатива:
• Резекция en-bloc с низкой передней резекцией (НПР) и колоанальным анастомозом.
в) Показания:
• Пресакральные опухоли/патологические образования.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях. Механическая подготовка кишки в обязательном порядке. Антибиотикопрофилактика.
• Обсуждение и получение согласия больного: вероятность дисфункции анального сфинктера/мочевого пузыря (с/без доступа по Йорку-Мейсону), необходимость в колостоме. Большие опухоли: установка уретральных стентов.
• Наличие совместимых компонентов крови и хорошего доступа для быстрой трансфузии, если потребуется.
д) Этапы операции по удалению пресакральных опухолей (области крестца и копчика):
А) Низкие опухоли/патологические образования —> парасакральный доступ:
1. Положение пациента: положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря.
2. Промывание прямой кишки раствором йод-повидона.
3. Маркировка планируемого разреза ручкой: от задней полуокружности ануса по касательной вдоль копчика с распространением на парасакральную область.
4. Кожный разрез: тщательный гемостаз по ходу операции.
5. Продольное рассечение с билатеральной маркировкой мышц леватора.
6. Удаление копчика.
7. Диссекция образования от окружающих структур, включая прямую кишку, с помощью тракций за резецированный копчик (если возможно, избегая введения пальца в прямую кишку: меньший риск контаминации); ключевым моментом является сохранение целостности капсулы опухоли (риск имплантации опухоли!) и прямой кишки (риск инфекции, образования свища).
8. Удаление препарата и его маркировка лигатурами для правильной ориентации; срочное исследование замороженных срезов, если необходимо.
9. Восстановление воронки леватора непрерывным швом.
10. Установка дренажей по предпочтению хирурга.
11. Закрытие кожного разреза внутрикожным швом.
Б) Высокие (выше S3) или большие опухоли/патологические образования => комбинированный абдоминальный/транссакральный доступ.
1. Положение пациента: лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Промывание прямой кишки раствором йод-повидона.
3. Лапаротомия.
4. Полная мобилизация прямой кишки по задней полуокружности до тазового дна (если отделить прямую кишку от опухоли невозможно => пересечение на уровне верхнеампулярного отдела и резекция еп-blос с последующим колоанальным анастомозом).
5. При угрозе кровотечения: проведение эластичных лигатур вокруг гипогастральных сосудов с обеих сторон в качестве турникетов; свободные концы турникетов в полости таза должны быть в досягаемости при переходе к парасакральному доступу.
6 Введение салфетки позади прямой кишки для защиты ее стенки во время пресакрального этапа операции.
7. Ушивание лапаротомной раны с/без формирования временной или постоянной колостомы.
8. Смена положения больного на положение лежа на животе в виде «складного ножа» или латеральное.
9. Окончательное выполнение резекции копчика и крестца en-bloc с удалением опухоли в капсуле.
10. Тщательный гемостаз, пережатие сосудов турникетами, если необходимо.
11. Восстановление воронки леватора непрерывным швом.
12. Установка дренажей по предпочтению хирурга.
13. Закрытие кожного разреза внутрикожным швом.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей па первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Ведение раны под обычной повязкой, если нет инфекции. Уход за стомой, если была сформирована.
з) Осложнения удаления опухолей крестца и копчика (пресакральных опухолей):
• Кровотечение, инфекция, свищ прямой кишки, инконтиненция стула/газов.
• Осложнения, связанные с основной операцией: кровотечение (пресакральная опухоль), необходимость в переходе к абдоминальному доступу, рецидив опухоли.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы