Показания и методика операции по удалению лейомиомы пищевода
а) Показания к операции при лейомиоме пищевода. Лейомиомы исходят из мышечного слоя пищеводной стенки. Слизистая оболочка не остаётся интактной над доброкачественной опухолью. Поэтому при рентгенографии пищевода выявляемый дефект заполнения имеет ровные контуры, полукругом вдаваясь в просвет пищевода.
Эти поражения легко дифференцировать от более частых злокачественных поражений слизистой оболочки. Если лейомиома большая, её можно увидеть на обзорной рентгенограмме груди или при рентгеновской КТ. Если опухоль настолько большая, что вызывает дисфагию, то её характерные рентгенологические признаки почти всегда позволяют поставить верный диагноз.
При эзофагоскопии видна интактная слизистая оболочка над местом поражения, выбухающая в просвет пищевода. Не следует проводить биопсию слизистой оболочки над опухолью, поскольку от этого возникнет рана слизистой, которая превратится в дефект пищеводной стенки во время последующего удаления лейомиомы. Если рентгенологические находки характерны для лейомиомы, а дисфагия незначительна или отсутствует, тогда некоторые хирурги предпочитают тактику наблюдения за больным и удаляют опухоль только при нарастании симптоматики.
Однако большинство специалистов считают, что лейомиомы нужно удалять сразу же, чтобы предупредить или облегчить их проявления, а сделать это легче, когда опухоли небольшие и более податливые. Резекция пищевода необходима очень редко.
б) Техника удаления лейомиомы пищевода. После введения в наркоз больному необходимо выполнить эзофагоскопию гибким аппаратом, чтобы определить локализацию опухоли и контролировать герметичность слизистой оболочки после удаления лейомиомы. Больного укладывают в положение для боковой торакотомии. Большинство лейомиом пищевода можно удалить через правую половину груди.
Однако опухоли, лежащие в зоне соединения пищевода с желудком, необходимо удалять из левостороннего доступа. На иллюстрациях представлена именно такая операция. В грудную клетку входят через шестое межреберье.
Рассекают плевру средостения, идентифицируют пищевод и выделяют его по окружности. Патологический участок без труда пальпируется в стенке пищевода. У него плотная консистенция, напоминающая резину, легко отличающаяся от злокачественной неоплазмы. Иногда обнаружить опухоль помогает фиброэзофагоскопия. После того, как пищевод будет мобилизован и обведён дренажем Пенроуза, скальпелем рассекают его наружный продольный мышечный слой.
Путём острой и тупой диссекции лейомиому обычно удаётся легко удалить из стенки пищевода, не вскрывая его просвет. Если в пищеводе ещё находится эзофагоскоп, целостность стенки органа проверяют, нагнетая воздух в его просвет. После удаления опухоли мышцы пищевода соединяют серией одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Плевральную полость дренируют трубчатым дренажем и зашивают рану на грудной стенке.
