Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и как результат, тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), у нейрохирургических пациентов достигает 25%. Термин венозная тромбоэмболия (ВТЭ) применяется здесь для обозначения как тромбоза глубоких вен, так и ТЭЛА.
Для нейрохирургических пациентов существует множество факторов, повышающих риск развития ТЭЛА. Сюда относится: интракраниальные вмешательства, онкологические заболевания, длительность операции, отсроченная мобилизация в пре- и послеоперационном периоде, послеоперационные параличи ног, преклонный возраст. Высокие дозы стероидной терапии также могут влиять на коагулициоппый статус у этих пациентов.
Самый высокий риск выявлен у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями мозга (28-43%), затем у пациентов, которым проводится краниотомия по другим причинам (25%) и у пациентов с острой травмой головы (20%). Риск развития ТЭЛА у всех нейрохирургических пациентов в целом составляет примерно 5%, летальность варьирует от 9 до 50%.
Время и методы проведения профилактики венозной тромбоэмболии являются спорными, а соотношение пользы и риска кровотечений недостаточно ясны.
Фармакологическая тромбопрофилактика
Нефракционированный гепарин. Нефракционированный гепарин имеет короткий период полужизни в плазме (1,5 часа) и надолго связывается с белками плазмы и клетками.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Они имеют более предсказуемый антикоагуляционный эффект, чем нефракционированный гепарин и меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопеиии. Но сравнению с нефракционированной формой, биовариабельность низкомолекулярного гепарина выше, а большая продолжительность действия позволяет использование для профилактики однократной суточной дозы.
Даже малые послеоперационные кровотечения после интракраниального или интрадурального вмешательства могут быть катастрофическими. Данные исследований показали повышение частоты послеоперационных внутричерепных гематом при назначении гепарина до операции.
Большинство послеоперационных гематом возникает в первые 48 часов после операции. В некоторых клиниках после этого периода пациентам с высоким риском начинают гепаринотерапию. Другие клиники вообще не используют гепарин. Протоколы лечения в Великобритании и США рекомендуют проводить комбинированную фармакологическую и механическую профилактику пациентам с высоким риском ТЭЛА. Мета-анализ трех исследований тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ), в течение 7-10 дней, с началом через 18-24 часа после интракраниальной и обширной спинальной операции, показал:
• Лечение гепарином эффективно снижает частоту тромбозов:
- необходимость лечения ТЭЛА возникла только в 8 случаях
- при проксимальном тромбозе глубоких вен (ТГВ) необходимость в лечении возникала в 16 случаях
• Гепарин увеличивал частоту кровотечений, но:
- примерно в 38 случаях потребовались меры в связи с осложнениями из-за кровотечения
- последствия для здоровья вследствие тяжелого кровотечения возникли и 115 случаях
- ни в одном из случаев не потребовалась повторная операция из-за кровотечения.
Следует отметить, что данные исследования не включали пациентов с чрезмерно высоким риском кровотечения.
Механическая тромбопрофилактика
Чулки с распрелеленным давлением. Компрессионный трикотаж снижает частоту ТГВ, воздействуя на три этиологических фактора: стаз крови в венах, повреждение сосудов и коагуляцию. Внешняя компрессия уменьшает поперечный размер конечностей и увеличивает скорость кровотока в поверхностных и глубоких венах. Увеличение скорости кровотока снижает риск венозного стаза, и тромбообразования вследствие снижения растяжения стенок сосудов, уменьшает время контакта [форменных элементов с сосудистой стенкой] и концентрацию факторов свертывания.
Внешняя компрессия также улучшает функцию венозных клапанов, снижая стаз крови на створках. Есть данные, что компрессионные чулки до бедер более эффективны, чем гольфы.
Осложнения применения чулков для тромбопрофилактики:
• Снижение подкожного кровотока ведет к ухудшению оксигенации подкожных тканей. Это значительный фактор риска у пациентов с исходными нарушениями микроциркуляции, такими как сахарный диабет или болезнь периферических сосудов. Надо внимательно наблюдать за пациентами если их колени длительное время остаются согнутыми.
• К другим, редким, осложнениям относятся закупорка артерий, гангрена, артериальный тромбоз.
Устройства для пневмокомпрессии с целью тромбопрофилактики. Устройства для перемежающейся пневмокомпрессии стимулируют повышение как венозного кровотока, так и фибринолитической функции. Антитромботический эффект, скорее всего, связан с обоими механизмами. Имеются некоторые данные, эти устройства более эффективны, чем просто компрессионный трикотаж. Оптимальный антитромботический эффект этих устройств достигается при постоянном ношении в послеоперационном периоде.
Осложнения тромбопрофилактики:
• Компрессия нервов, приводящая к нейропатии
• Компартмент-синдром.
• Редкие случаи аллергии на материалы.
По некоторым данным можно предположить, что перемежающаяся пневмокомпрессия при интраоперационном использовании несколько эффективнее компрессионного трикотажа. В любом случае, ботинки с перемежающейся пневмокомпрессией вместе с компрессионным трикотажем или без него, обеспечивают довольно эффективную и безопасную профилактику тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических пациентов в послеоперационном периоде.
Руководства для тромбопрофилактики
Руководства для тромбопрофилактики должны быть доступны в каждой клинике для правильного ведения всех пациентов. Американские, британские и французские министерства здравоохранения создали протоколы, в которых нейрохирургические пациенты выведены в отдельную подгруппу. Протоколы сходны, здесь приводится руководство британского Национального института охраны здоровья:
• Нейрохирургическим пациентам необходимо предложить механический метод тромбопрофилактики (устройства для перемежающейся пневмокомпресии или компрессионный трикотаж).
• Нейрохирургическим пациентам с одним или несколькими факторами риска предлагают комбинированную механическую и фармакопрофилактику.
• Пациентам с разрывом церебральных или спинномозговых мальформаций (например, аневризмы сосудов головного мозга) необходимо предложить фармакопрофилактику до стабилизации состояния.
