з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Всегда используйте вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) во время продвижения катетера Фогарти в сторону центральных сосудов.
и) Меры при специфических осложнениях. Если противоток плохой, повторяйте тромбэктомию до успешного результата.
к) Послеоперационный уход после тромбэктомии из бедренной артерии:
- Медицинский уход: послеоперационная антикоагулянтная терапия в течение 6 месяцев.
- Возобновление питания: немедленно.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Этапы и техника тромбэктомии из бедренной вены:
1. Анатомия
2. Положение, обратное положению Тренделенбурга
3. Обкладывание и кожный разрез
4. Венотомия
5. Проксимальная окклюзия баллоном
6. Бинтование ноги
7. Артериовенозный свищ
1. Анатомия. Тромбоз тазовых вен часто развивается с одной стороны и распространяется от бедренной вены через подвздошную вену к нижней полой вене. Если тромб еще не организовался, должна быть предпринята тромбэктомия. Она начинается над бедренной веной, медиальнее артерии, ниже паховой связки.
2. Положение, обратное положению Тренделенбурга. Пациент укладывается в обратное положение Тренделенбурга, чтобы избежать коронарной и легочной эмболии (то есть, верхняя часть тела поднята на 40 градусов, ноги опущены на 10 градусов).
3. Обкладывание и кожный разрез. Хирургическое поле простирается от обеих голеней до вырезки грудины; лонная область укрывается стерильным способом. В ходе операции в любое время должна иметься возможность выполнения расширенной лапаротомии и даже стернотомии. Разрез кожи идет над паховой складкой, как и при эмболэктомии.
4. Венотомия. После рассечения кожи разрез углубляется через подкожную ткань. Затем вводится ретрактор и обнажается бедренная вена. Большая подкожная вена и поверхностная бедренная вена берутся на сосудистые петли и мобилизуются с перевязкой боковых ветвей. В месте слияния двух вен выполняется продольная венотомия.
5. Проксимальная окклюзия баллоном. Чтобы предотвратить центральное распространение венозных тромбов, с контралатеральной стороны может быть вставлен катетер с раздуваемым баллончиком на конце. Эта предосторожность является в значительной степени излишней, если используется вентиляция ПДКВ, и оправдана только в отдельных случаях.
Чтобы полностью заблокировать полую вену, проксимальный баллон должен содержать приблизительно 50 мл жидкости. Баллон главным образом вводится при более частом (70% случаев) левостороннем илеофеморальном тромбозе, когда риск эмболии значительно выше. При правосторонних тромбозах обычно достаточно положения, обратного положению Тренделенбурга, в сочетании с вентиляцией ПДКВ.
После проксимальной окклюзии баллоном или при адекватной вентиляции ПДКВ тромб удаляется на поврежденной стороне при помощи катетера Фогарти. Чтобы удалить все тромбы, катетер должен быть введен в дистальном и проксимальном направлении. Для контроля расположения катетера рекомендуется рентгеноскопия с электронно-оптическим усилителем изображения. Дистальные тромбы лучше всего извлекать путем сжатия ноги руками, которое может быть усилено компрессионным бинтованием.
6. Бинтование ноги. Удаление тромбов из нижней конечности дополняется бинтованием ноги упругим резиновым бандажом до паха (компрессионная тромбэктомия). Чтобы выпустить тромбы через венотомию, передавливающая петля на проксимальном конце бедренной вены открывается с определенными интервалами. Бинтование ноги заменяет введение тромбэктомического катетера в дистальном направлении, что часто оказывается невозможным из-за венозных клапанов.
Хирург должен избегать повреждения этих венозных клапанов неправильными манипуляциями. Поэтому бинтование конечности является более щадящим выбором.
7. Артериовенозный свищ. Чтобы поддержать проходимость тазовой венозной системы после тромбэктомии, рекомендуется создание временного артериовенозного свища. С этой целью выделяется и пересекается дистально боковая ветвь подкожной вены. Затем выполняется ее имплантация в поверхностную бедренную артерию монофиламентными полипропиленовыми швами нитью 7-0. Венотомия закрывается непрерывным швом из того же материала.
