Аноректальная дисфункция обычно имеет выраженный нервно-мышечный компонент, который может проявляться как самостоятельное заболевание, либо сопутствовать основному заболеванию, усугубляя органические патологические изменения: ослабление, дискоординацию/диссинергию мышц, нарушение аноректальной чувствительности и характера ответа, спазм, и т.д.
Реабилитация мышц тазового дна направлена на совершенствование базовых компонентов путем тренировки аноректальной чувствительности, усиления остаточной функции мышц и улучшение координации, сокращения и расслабления. Кроме того, закрепляется условно-рефлекторный ответ и механизмы держания. Преимущества этой концепции заключаются в ее простоте, низкой стоимости и отсутствии каких-либо побочных эффектов; более того, она не имеет отрицательного влияния на ряд других методов лечения.
Однако данные об эффективности варьируют, а субъективный и объективный результат лечения не всегда коррелируют друг с другом.
а) Показания:
• Недержание кала и мочи (до/после хирургического вмешательства).
• Дисфункция тазового дна.
• Функциональная обструкция на выходе (анизм, диссинергия лобковопрямокишечной мышцы).
• Функциональный синдром тазовой боли (спазм леватора).
• Изменения аноректальной функции, например, после ИРА, НИР, колоанального анастомоза.
б) Сумма доказательств эффективности трировки тазовых мышц:
• Реабилитационные меры не имеют побочных эффектов в отношении тазового дна (за исключением электростимуляции).
• Отсутствие объективных данных о непосредственной и отдаленной эффективности, полученных в рандомизированных исследованиях; доступные исследования часто имеют серьезные методологические недостатки.
• Показатели успешности лечения варьируют: субъективное улучшение отмечается в 50-80% случаев, в то время как объективные параметры обычно изменяются незначительно. Предвзятость в отборе больных: например, программу тренировки завершают только пациенты с улучшением состояния; лечение оканчивается после улучшения состояния и т.д.
• Мотивация больного и разумное взаимодействие с физиотерапевтом имеет выраженную корреляцию с успехом лечения.
в) Альтернатива:
• Хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию патологических изменений.
• Оптимизация приема препаратов.
• Тренировка поведения и привычек.
г) Средства реабилитации при нарушениях функци тазовых мышц
I. Упражнения для мышц тазового дна (упражнения Kegel) Цель: усиление сократимости мышц.
Схема: инструктаж по выполнению изотонических/изометрических сокращений мышц тазового дна с быстрыми циклами сокращения-расслабления. Упражнения для тазового дна должны выполняться как независимо от дефекации, так и во время опорожнения кишечника, например, сознательные усилия задержать эвакуацию стула в безопасной обстановке туалета.
Периодические контроль и консультации физиотерапевта с инструктажем, касающемся выполнения упражнений. Проблемы: пациенты чаще склонны подключать вспомогательные мышцы чем задействовать анальный сфинктерный комплекс. Для того, чтобы избежать активизации «неправильных» мышц («ложный успех») необходимо внимательное наблюдение и инструктаж.
II. Тренировка обратной биологической связи Цель: рекоординация работы мышц тазового дна.
Схема: упражнения для мышц тазового дна с мониторингом в режиме реального времени и отображением созданного усилия в графическом виде: контроль с помощью непрерывной манометрии, эндоректального или накожного электрода электромиографа => пациент может наблюдать за непосредственным результатом сокращения мышц и учиться координировать их работу, чтобы добиться воспроизведения желаемого эталонного графика (сокращение/расслабление). Еженедельные сессии по 30 минут в течение 9 недель.
III. Электростимуляция мышц тазового дна Цель: привести спазмированные (болезненные) группы мышц в состояние тетании, усталости и расслабления.
Схема: введение электрода и подведение импульсов электричества с частотой 80 циклов в секунду. Начиная с нуля, нарастающее напряжение повышается постепенно и поддерживается на уровне непосредственно ниже болевого порога в течение часа.
Проблемы: отсутствие доказанной эффективности, вначале необходимо исключить истинную морфологическую причину боли. Слишком высокое напряжение при электростимуляции может вызывать побочные эффекты.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы