1. В каких случаях следует подозревать повреждение мочеточника?
За исключением ятрогенных повреждений мочеточника во время операций или эндоскопических вмешательств, в 90% случаев оно обусловлено огнестрельными ранениями. Однако при огнестрельном ранении живота мочеточник повреждается лишь в 5% случаев. Согласно литературным данным, повреждение мочеточника составляет 17% от всех случаев проникающих ранений органов мочевой системы.
2. Каковы методы диагностики повреждений мочеточника?
Для травмы мочеточника характерны незначительные клинические проявления, причем их часто маскируют повреждения других органов. 90% огнестрельных и 60% колотых ранений мочеточника сочетаются с повреждениями тонкой или толстой кишки, печени, селезенки, кровеносных сосудов или поджелудочной железы.
Травма мочеточника почти всегда сопровождается микрогематурией (изредка гематурия может отсутствовать). При экскреторной урографии (ЭУ), выполненной в первые 36 часов после травмы, в 90% случаев выявляются мочевые затеки. В последующем на урограммах определяется обструкция мочеточника в месте повреждения (мочевые затеки, как правило, отсутствуют) и расширение вышележащих отделов мочевых путей.
Однако ретроградная уретерография, выполненная в это время, позволяет выявить затеки контрастного вещества. Локализацию повреждения уточняют, сравнивая результаты цисто- и урегерографии.
Экскреторная урография при травме мочеточника
3. Каким образом проводят интраоперационную диагностику повреждений мочеточника?
При подозрении на повреждение мочеточника и отсутствии возможности выполнить рентгенологическое исследование, интраоперационная диагностика включает ревизию забрюшиниого пространства с одновременным проведением форсированного диуреза (с помощью внутривенного струйного введения 20 мг лазикса). Локализацию повреждения помогает уточнить внутривенное введение 1 ампулы индигокармина, который окрашивает мочу в синий цвет.
Возможные осложнения включают лихорадку, лейкоцитоз, азотемию, боль и припухлость в поясничной области (уринома), кишечную непроходимость и мочевой свищ. Как правило, они развиваются не ранее чем через 2 педели после травмы. Наличие мочевого свища подтверждают на основании биохимического исследования отделяемого, уровень креатинина в котором превышает таковой в сыворотке.
5. Каковы принципы оперативного лечения повреждений мочеточника?
Производят резекцию мочеточника в пределах макроскопически сохранных тканей. Анастомоз формируют на катетере без натяжения тканей с помощью наложения П-образных швов тонкой рассасывающейся нитью. При повреждении мочеточника в нижней трети выполняют уретероцистонеостомию. Между вновь сформированным анастомозом и прилежащими мышцами помещают жировую клетчатку, участок сальника или брюшины.
Это уменьшает выраженность спаечного процесса и помогает избежать обструкции анастомоза. Дренажи, установленные в послеоперационную рану, не должны соприкасаться с линией швов, так как это может привести к несостоятельности анастомоза. Кровоснабжение мочеточников осуществляется из почечных и пузырных артерий, поэтому их средняя треть наиболее подвержена ишемии. Иногда обширное повреждение мочеточника не позволяет выполнить традиционную пластическую операцию.
В этом случае, если выполнение нефрэктомии нецелесообразно, производят пересадку почки в подвздошную ямку (аутотрансплантацию).