При лечении травм кисти функциональные соображения перевешивают косметические. Не существует незначительных повреждений кисти. Первоначальные диагностические и лечебные меры определяют конечный результат; повторная восстановительная процедура, выполненная специалистом, не может исправить последствия небрежности при первичной обработке, ошибке в диагностике или принятии решения.
2. От чего зависит конечный исход повреждения кисти?
Важно свести к минимуму потерю ткани и обеспечить первичное заживление за счет раннего закрытия раны. Сведение к минимуму размера рубцовой ткани за счет устранения отека, профилактики инфекции, раннего закрытия раны и энергичной физиотерапии способствует оптимальному сохранению функции.
3. Какие факторы влияют на лечение травмы кисти?
Механизм, локализация и давность повреждения; какая рука повреждена (ведущая или пет); профессия, возраст и общее состояние здоровья пострадавшего влияют на план лечения.
4. Как часто происходят профессиональные повреждения кисти?
Повреждения кисти приводят к потере большего количества рабочих дней, чем любые другие профессиональные травмы.
5. На что важно обратить внимание при осмотре кисти?
Положение, цвет и температура часто позволяют обнаружить травму. По локализации можно судить о возможном повреждении подлежащих структур. Исследование двигательной и чувствительной функций, а также допплеровское УЗИ подтверждают диагноз. При любых травмах необходимо выполнять рентгенологическое исследование; окончательный диагноз устанавливается при хирургическом исследовании.
6. Как и где надо обследовать поврежденную кисть?
Рану кисти надо обследовать, наложив жгут, с адекватным обезболиванием, используя точные инструменты, в хорошо освещенном хирургическом блоке. Часто необходимо использовать увеличивающую оптику.
7. Как можно выполнить экстренный гемостаз при ранении кисти?
В экстренной ситуации, находясь вне хирургического блока, не следует накладывать жгут, также нельзя вслепую накладывать зажимы на любую структуру, находящуюся в ране. Гемостаз можно выполнить, подняв конечность с прямым прижатием рапы. Этот метод позволяет избежать повреждения чувствительных подлежащих структур, которые при таких обстоятельствах увидеть невозможно.
8. Что выполняют при повреждениях кончика пальца?
При разрывах мягкой ткани менее 1 см рана заживет самостоятельно с помощью ежедневных обработок и перевязок с неприлипающими влажными марлевыми повязками. При больших дефектах может потребоваться пересадка кожи, которую часто выполняют с помощью очищенной от жира кожи ампутированного участка.
Обнаженную кость следует закрыть лоскутом, если необходимо сохранить длину пальца. Пальцевые нервы нельзя сшить дистальнее дистальных межфаланговых суставов.
9. Расскажите о классификации ампутаций кончика пальца.
Классификация ампутаций кончика пальца основана на количестве оставшейся чувствительной кожи ладонной стороны.
Хотя при благоприятных угловых ампутациях часто удаляется часть ногтя и кости, кожи ладонной поверхности достаточно, чтобы легко закрыть рану.
Этот тип ампутации "благоприятный" для лечения с помощью только повязок, позволяющих ране закрыться за счет сокращения тканей и эпитализации.
Угловая ампутация с ладонной стороны "неблагоприятна" для консервативного лечения и обычно требует реконструктивной операции.
10. Что выполняют при повреждениях ногтевого ложа?
Подногтевые гематомы следует удалить с помощью скрепки для бумаг с нагретым кончиком или батарейного электрокоагулятора. При разрыве стерильного, или росткового, матрикса, его края тщательно сближают под увеличением и накладывают шину на ногтевое ложе с захватом оторванной части. На эпонихий кладут салфетку с ксероформом на 3 недели или оставляют собственный ноготь. Часто разрыв ногтевого ложа не удается обнаружить, не удалив ноготь.
11. Что выполняют на первом этапе при разрыве сухожилия сгибателя?
Повреждение сухожилия сгибателя не требует экстренного вмешательства, поэтому сшивание не должен выполнять неспециалист в отделении неотложной помощи. При отсутствии хирурга, специализирующегося на кисти, рапу следует тщательно промыть и зашить, профилактически назначив антибиотики. Затем больного направляют на окончательное лечение.
12. Как правильно лечить открытый перелом?
Открытый перелом следует обработать, после чего обильно промыть физиологическим раствором или раствором Рингер-лактата. Необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. На кисть в физиологической позиции накладывают массивную повязку.
13. Как правильно лечить инфекцию кисти?
Конечность следует иммобилизовать в поднятом положении; назначают антибиотики парентерально. Больного немедленно следует направить к хирургу, поскольку может потребоваться дренирование.
14. Как правильно лечить раны от укуса человека?
Первичное обследование включает рентгенографию и обработку раны. Рану оставляют открытой — не закрывать никогда! Назначают антибиотики; рану вновь исследуют через 24 и 48 часов. При признаках инфекции антибиотики вводят парентерально; следует направить больного к хирургу для возможного дренирования. Так называемый “боевой укус” находится над пястнофаланговым суставом или проксимальным межфаланговым суставом; он происходит, когда сжатый кулак ударяет о передние зубы противника.
При этом пястнофаланговый сустав часто инфицируется анаэробными стрептококками. Если диагностируется инфекция, то показаны немедленная артротомия и лаваж.
Проба Аллена. Используют для уточнения проходимости лучевой и локтевой артерий, питающих кисть. А. Больного просят несколько раз сжать кулак, одновременно врач сдавливает лучевую и локтевую артерии, как показано на рисунке. Затем больной разжимает кисть, а врач убирает палец с одной из артерий. У больного с ненарушенной проходимостью сосуда при прекращении надавливания на артерию будет отмечаться мгновенное покраснение кожи. Б. Ту же манипуляцию повторяют на сосуде с противоположной стороны
15. Как лечат травмы вследствие инъекций?
Несмотря на безобидную клинику, травмы вследствие инъекций могут приводить к глубокой деструкции структур кисти. При любой такой травме необходима немедленная госпитализация с быстрой и широкой декомпрессией и очищением.
16. Что представляет собой синдром запястного канала (СЗК)?
Синдром запястного канала (СЗК) — самая частая периферическая компрессионная нейропатия; о нем свидетельствуют онемение и болезненные ощущения в кисти.
17. Синдром запястного канала (СЗК) чаще встречается у молодых или у старых людей? У мужчин или у женщин?
Как правило, СЗК встречается у людей старше 40 лет, однако в последние годы его все чаще наблюдают у молодых людей, обычно у тех, чья работа включает частые движения кисти. Женщины страдают примерно в два раза чаще мужчин.
18. Какие причины развития деформаций при травмах кисти чаще всего можно предотвратить?
Отек и инфекция приводят к усиленному рубцеванию и ограничению функции. Длительная иммобилизация в неправильном положении также ухудшает функцию, как и отсроченное закрытие кожи. Невозможность получить рентгенограмму или ошибка в диагностике с задержкой в распознавании травмы имеет тяжелые последствия.
19. Что следует выполнять в отделении неотложной помощи при любых повреждениях кисти?
Необходима седация больного, после чего выполняют промывание рапы. Проводят тщательный осмотр и накладывают стерильную компрессионную повязку. При травматическом отрыве или сильно загрязненной ране на верхнюю конечность накладывают шину, проводят профилактику столбняка и назначают антибиотики широкого спектра действия. Выполняют рентгенографию и берут кровь для дооперационного лабораторного исследования.
20. Чем следует руководиться при реплантации ампутированной части?
Абсолютных правил нет. Следует проконсультироваться с микрохирургом, входящим в состав реплантационной группы. Если планируется реплантация, то части не следует непосредственно погружать в воду, класть их непосредственно в лед или в сухой лед. Части следует тщательно промыть, обернуть влажной тканью и поместить в стерильный пластиковый контейнер, который транспортируют в воде со льдом.
Правильная и неправильная повязки на пальцах кисти:
А) После первой смены повязки обычно на палец накладывается небольшая липкопластырная повязка, которая не должна препятствовать выполнению упражнений,
Б) неправильно наложенная повязка, ограничивающая движения культи большого пальца
В) Классический пример неправильной повязки на кисти. Гипсовая повязка наложена при разогнутом положении пальцев, приведении большого пальца, минимальном тыльном сгибании кисти. Иммобилизация произведена с целью лечения предполагаемого тендосиновита длинного разгибателя большого пальца. Для устранения вредного действия данной иммобилизации, продолжавшейся в течение трех недель, потребовалось длительное лечение
