1. Кто впервые произвел трансплантацию сердечно-легочного комплекса в эксперименте?
Алексис Каррель (Alexis Carrel), американский хирург французского происхождения, разработал технику сосудистого шва, необходимого для трансплантации сердечно-легочного комплекса, и впервые произвел экспериментальную трансплантацию сердечно-легочного комплекса в 1907 году.
Он произвел пересадку легких, сердца, аорты и полой вены от кошки возраста одной недели в область шеи большой взрослой кошки. За эти и другие выдающиеся достижения Каррелю была присуждена Нобелевская премия в 1912 (первая Нобелевская премия, присужденная ученому, работавшему в американской лаборатории).
2. Кто впервые произвел успешную трансплантацию сердечно-легочного комплекса в эксперименте?
В.П. Демихов впервые произвел успешную трансплантацию сердечно-легочного комплекса на собаке в 1962 году.
3. Кто разработал хирургическую стратегию, необходимую для трансплантации сердца у человека?
Норман Шамуэй (Norman Shumway).
4. Кто впервые произвел трансплантацию сердца у человека? Когда?
К.Н. Бернард (C.N. Bernard) впервые произвел трансплантацию сердца у человека в декабре 1967 года. В то время доктор Шамуэй уже начал разрабатывать технику па животных. Шамуэй и группа Стенфорда (Stanford) провели первую трансплантацию сердца в Соединенных Штатах, а также получили первые успешные клинические результаты.
5. Сколько приблизительно трансплантаций сердца производится ежегодно? Увеличивается или уменьшается их количество?
В 1983 году произведено около 300 трансплантаций сердца. К 1988 году количество трансплантаций значительно возросло до приблизительно 3000 и остается относительно стабильным в пределах 3500-4000.
6. Какие анастомозы необходимо осуществить при комбинированной трансплантации сердца и легких?
При операции необходимо произвести лишь правый предсердно-кавальный (вносящий) анастомоз и аортальный (выносящий) анастомоз с соединением у трахеи. Трансплантация сердечно-легочного комплекса является менее сложной (меньше анастомозов), чем трансплантация одного сердца. Этим объясняется, что первой была попытка трансплантации сердечно-легочного комплекса.
7. Какие анастомозы необходимо осуществить при трансплантации сердца?
Левый предсердный, правый предсердный, аортальный, легочный.
8. Кто является подходящим донором сердца?
Доноры должны соответствовать следующим критериям:
а) Мозговая смерть.
б) Согласие ближайших родственников.
в) Совместимость с реципиентом по группе крови АВО.
г) Схожие пропорции с реципиентом.
д) Отсутствие в анамнезе болезней сердца.
е) Нормальная эхокардиограмма.
ж) Нормальная функция сердца при исследовании во время восстановления органа.
9. Кто является подходящим реципиентом сердца?
Хотя критерии отбора изменяются в связи с улучшением техники и результатов, существуют следующие стандартные критерии: возраст от поворожденности до 65 лет; непоправимое заболевание сердца четвертого функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association); нормальное функционирование почек, печени, легких и центральной нервной системы; легочное сосудистое сопротивление менее 6-8 единиц по Вуду (Wood); отсутствие злокачественных новообразований, инфекции, недавнего легочного инфаркта и тяжелых периферических сосудистых или цереброваскулярных заболеваний.
Диабет является относительным противопоказанием; применение стероидов для посттрансплантационной иммуносупресии осложняет ведение больных диабетом.
10. Что является наиболее частыми показаниями к трансплантации сердца у взрослых и детей?
У взрослых ишемическая болезнь сердца (ишемическая кардиомиопатия) и идиопатическая кардиомиопатия являются наиболее частыми показаниями к трансплантации сердца; каждое заболевание составляет приблизительно 45% показаний к трансплантации.
У детей врожденные заболевания сердца и идиопатическая кардиомиопатия являются наиболее частыми показаниями для трансплантации сердца. Гипоплазия левого сердца является наиболее частым врожденным пороком, при котором необходима трансплантация сердца.
11. Какой процент потенциальных реципиентов умирают в период ожидания трансплантации сердца?
Двадцать процентов.
12. Почему продолжительность ишемии донорского сердца влияет на летальность?
При продолжительности ишемии донорского сердца более 6 часов летальность определенно возрастает. При ишемии от 4 до 6 часов начинается повреждение донорского сердца. Большинство трансплантационных бригад стараются ограничить время ишемии (от забора до перфузии па реципиенте) менее чем 4-мя часами.
13. Кто впервые применил гипотермическую защиту миокарда?
Генри Сван (Henry Swan) из Университета Колорадо.
14. Как предупредить отторжение сердечного трансплантата?
Применяется фармакологическая иммуносупрессия с помощью одного из двух методов. Первый метод предусматривает тройную терапию, включающую циклоспорин, азатионрин и преднизолон. Второй метод дополняет тройную терапию моноклональными антителами ОКТЗ (ортоклон). Ортоклон замещается циклоспорином в течение первых двух недель после трансплантации.
15. Что такое ортоклон?
Ортоклон — это мышиные моноклональные антитела, которые соединяются и блокируют Т-клеточные CD3 рецепторы. Моноклональные антитела — это антитела, продуцируемые клопами от одной клетки. К примеру, одиночная В-клетка, распознающая CD3 рецептор как чужеродный антиген, становится “бессмертной” в клеточной колонии и способна секретировать моноклональные антитела с неисчерпаемыми запасами.
CD3 рецептор, который имеется во всех Т-клетках, является важным для антигенного распознавания и Т-клеточной активации. Отсюда видно, что ортоклоп обладает высокой иммуносупрессивностью.
16. Какие осложнения встречаются при применении ортоклона?
Ортоклоп может приводить к тяжелым побочным эффектам, включающим отек легких и высокую лихорадку, появляющимся как результат приходящего выброса цитокинов, который может возникнуть при связывании ортоклопа с областями Т-клеточной активации. Так как ортоклон является антигеном (антитела от различных видов мышей), у больных появляются антитела к ортоклону достаточно быстро.
В результате развивается десенсибилизация. Таким образом применение ортоклона оправдано.
17. Что такое прекондиционирование сердца (preconditioning)?
Прекондиционирование сердца, впервые названное ишемическим прекондиционированием, является феноменом, при котором непродолжительные предшествующие ишемические приступы повышают толерантность миокарда к последующим ишемических приступам. Фармакологическое прекондиционирование основано на применении лекарственных препаратов с целью достижения тех же самых эндогенных защитных механизмов, возникающих при ишемическом прекондиционировании.
Пуринэргические (аденозин A1) агонисты показали себя весьма перспективными при экспериментальном и клиническом применении. Есть доказательства, что прекондиционирование также уменьшает миокардиальное воспаление после ишемии и реперфузионного повреждения.
18. Влияет ли несовместимость по системе HLA на вероятность отторжения после трансплантации сердца? Производится ли рутинное HLA-типирование перед трансплантацией сердца?
И да, и пет. В мультицентровом, мультивариационном анализе 1719 реципиентов трансплантированного сердца, проведенного Ярко (Jarcho) и соавт., несовместимость по системе HLA увеличивала вероятность отторжения, однако HLA-тинировапие обычно не производится перед трансплантацией сердца, т.к. эта процедура занимает слишком много времени. Кроме того, при трех из шести несовместимостей отмечалась только тенденция к повышению летальности, связанной с отторжением (р = 0,14).
Если будет увеличено время ишемической защиты органа, то станет возможной подборка доноров к реципиентам по системе HLA, увеличив выживаемость пациентов. Опять же совместимость по системе АВО влияет на выживаемость трансплантата.
19. Каковы основные осложнения трансплантации сердца?
• Отторжение трансплантата (развивается в периоде от нескольких дней до нескольких педель)
• Инфекция (развивается в течение нескольких месяцев)
• Ишемическая болезнь трансплантированного сердца (развивается в течение нескольких лет)
20. Как часто развивается ишемическая болезнь трансплантированного сердца? Каковы факторы риска?
У около 50% пациентов отмечаются ангиографические признаки ишемической болезни сердца к пятому году после трансплантации. Однако только у 10% развиваются окклюзии > 70% (выраженный стеноз). Выраженный стеноз является указанием на необходимость повторной трансплантации. Факторы риска ишемической болезни трансплантированного сердца включают принадлежность к мужскому полу донора или реципиента, пожилой возраст и наличие гипертензии у донора.
21. Как диагностируется отторжение трансплантированного сердца?
Диагноз ставится но данным эндомиокардиальной биопсии, которая регулярно производится с целью обнаружения гистологических признаков отторжения до появления клинической картины отторжения. Радиоизотопная вентрикулография и эхокардиография являются полезными дополнительными методами исследования в прослеживании гемодинамических проявлений отторжения. Электрокардиография неэффективна в диагностике отторжения.
22. Может ли то же самое сердце дважды трансплантироваться?
Да. Майсер (Meiser) с соав. произвели трансплантацию того же самого сердца во второй раз спустя 42 часа после первой трансплантации. После этого повторная трансплантация того же самого сердца была сообщена другими авторами.
23. Что представляет собой трансплантация сердца по типу "домино"?
"Хорошее" сердце от реципиента сердечно-легочного комплекса трансплантируют пациенту, требующему трансплантации сердца. У некоторые пациентов с первичными легочными нарушениями отмечается вторичная некорригируемая дисфункция сердца (т.е. синдром Айсенменгера (Eisenmenger), однако у других пациентов, например с кистозным фиброзом, отмечается хорошее функционирование сердца. Пациенты с хорошим функционированием сердца могут являться донорами и таким образом увеличить донорский фонд.
24. Способно ли сердце продуцировать фактор некроза опухолей (ФНО)? Какова роль ФНО при трансплантации сердца?
ФНО обычно описывают как воспалительный цитокин макрофагально-моноцитарного происхождения. Он также образуется в большом количестве в сердце. Высвобождаемый после ишемии и ренерфузии ФНО, по всей видимости, вносит вклад в непосредственное повреждение (дисфункцию) сердца и возможное далее отторжение. Анти-ФНО терапия — перспективный метод, который может стать основой для будущего сердечных трансплантаций.
25. Какова 30-дневная летальность после трансплантации сердца? Какова разница между взрослыми пациентами и детьми?
Согласно регистру Международного общества по трансплантации сердца и легких (International Society for Heart and Lung Transplantation), включающего около 45 000 трансплантаций сердца, 30-дневная летальность составляет 10%. У взрослых 30-дпевпая летальность составляет приблизительно 8%, а у детей незначительно выше.
26. Какова 5 и 10-летняя выживаемость у реципиентов трансплантированных сердец?
Соответственно 75 и 50%.
27. Что еще предстоит сделать в области трансплантации сердца?
Трансплантация сердца имеет яркое будущее. Накапливаются знания в области экспериментального ишемическо-реперфузионного повреждения миокарда и способах защиты миокарда. Новые интересные способы управления иммунологией миокарда (сигнальная трансдукция, генная терапия и химеризм) в дальнейшем увеличат допустимую продолжительность ишемии донорского органа и улучшат функционирование миокарда и толерантность трансплантата. К тому же генетическая перестройка донорских сердец увеличит донорский фонд.
