Методика трансанальной эндоскопической микрохирургии прямой кишки
Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) - комбинация техники трансанального иссечения с лапароскопическими технологиями: эндоректальная система наложения пневморектума для оптимальной экспозиции и эндоскопического увеличения обеспечивает великолепную визуализацию.
Показания и противопоказания аналогичны таковым при обычном трансанальном иссечении, за исключением того, что могут быть резецированы высокие образования размером 12-14 см. Очень низко расположенные образования не могут быть оперированы с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), и в таких случаях лучшим выбором является их трансанальное иссечение.
в) Показания для трансанальной эндоскопической микрохирургии прямой кишки:
I. Полип или другие патологические изменения (например, язва) размером от 3 до 12-14 см:
• При подвижности окружающих тканей, достаточной, например, для закрытия раневого дефекта, абсолютные ограничения размера (менее полуокружности) отсутствуют.
II. Рак прямой кишки:
• T1NO опухоли (инвазия в субмукозный слой).
• Менее 4 см в наибольшем размере (менее одной трети окружности).
• Хорошо или умереннодифференцированная опухоль.
• Отсутствие отрицательных прогностических факторов, например, признаков лимфатической/сосудистой инвазии.
• Больные, не удовлетворяющие вышеуказанным критериям, но с выраженными сопутствующими заболеваниями или множественными метастазами и выраженными местными симптомами.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки с гистологическим подтверждением.
• Ректороманоскопия (ригидная) для определения высоты опухоли от края ануса и точной локализации по окружности (чрезвычайна важна для правильного выбора положения пациента).
• Стадирование: ЭРУЗИ.
• Мультидисциплинарный подход: неоадъювантная химиолучевая терапия (в зависимости от стадии, высоты, предпочтений).
• Механическая подготовка кишки: тотальный лаваж кишки.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции для трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ):
1. Положение пациента: опухоль должна находиться снизу! т.е. задняя локализация => положение для промежностного камнесечения; локализация слева => положение на левом боку, локализация справа => положение на правом боку, передняя локализация => положение лежа на животе в виде «складного ножа» с разведенными ногами (для доступа).
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение 4-см операционного ректоскопа с обтуратором и фиксация к удерживающей стойке, установка окна с закрытыми портами (рабочим и для инсуффляции) и стереотаксической камеры, подключенной к видеосистеме.
4. Экспозиция образования.
5. Маркировка точками (высокочастотным ножом, электрокаутером) линии резекции вокруг образования, отступающей от него на 1см, с помощью комбинации инструментов (электрокоагулятор/аспиратор) и зажима.
6. Рассечение слизистой у нижнего края и рассечение стенки на всю толщу до параректальной клетчатки (внимание: передняя локализация!).
7. Циркулярная диссекция и мобилизация: необходимо избегать травмы и фрагментации препарата.
8. Тщательный гемостаз по ходу операции.
9. Иссечение до полного удаления маркированного участка кишки => следует сохранять ориентацию препарата.
10. Размещение и фиксация иглами макропрепарата на пробковой/восковой пластинке с однозначной маркировкой левого, правого, проксимального, дистального краев; в дополнение к макроскопическому исследованию краев, постоянная фиксация (исследование замороженных срезов только при наличии сомнений в радикальности).
11. Ирригация разведенным раствором йод-повидона.
12. Закрытие дефекта рассасывающимися швами через все слои (накладывается эндоскопическим иглодержателем нитью с пуговкой на конце, в конце шва устанавливается фиксирующая клипса).
ж) Послеоперационный период:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Поддержание мягкого стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул, и т.д.).
• Окончательное патоморфологическое заключение => необходимость в адъювантной химиотерапии или онкологической резекции.
• Послеоперационное наблюдение (в дополнение к рутинному наблюдению при раке): ЭРУЗИ каждые 3 месяца (1-й год), каждые 6 месяцев (2-й год), в дальнейшем - ежегодно.
з) Осложнения трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) прямой кишки:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Инфекция, формирование абсцессов/свищей.
• Расхождение швов (внимание: даже при отсутствии несостоятельности в забрюшинной клетчатке может отмечаться большое количество воздуха!).
• Формирование стриктуры.
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Рецидив (рака, полипа и т.д.).
