Показания и методика торакоскопического удаления лейомиомы пищевода
а) Показания к торакоскопическому удалению лейомиомы пищевода. Показания к удалению лейомиомы пищевода с использованием техники торакальной хирургии с видеоподдержкой не отличаются от тех, что были перечислены ранее применительно к открытым операциям.
Кроме них, следует иметь в виду ограничения, свойственные торакальной хирургии с видеоподдержкой: невозможность перенести вентиляцию одного лишь лёгкого и предыдущие большие операции в плевральной полости со стороны доступа.
б) Техника торакоскопического удаления лейомиомы пищевода. После введения больного в наркоз ему вводят двухпросветную эндотрахеальную трубку и убеждаются в её правильном расположении путём бронхоскопии и аускультации. К большинству опухолей можно подойти через правую плевральную полость.
Исключение составляют дистальные опухоли, их следует удалять через левосторонний доступ. На иллюстрациях представлена операция через правосторонний доступ. После эзофагоскопии гибким аппаратом эндоскоп оставляют на месте. Больному придают положение на левом боку. Устанавливают, как минимум, три порта шириной 1 см в четвёртом, шестом и седьмом межреберьях.
Если необходима тракция пищевода, устанавливают дополнительный 5-миллиметровый порт в третьем межреберье. Вокруг пищевода проводят дренаж Пенроуза и выводят через этот порт. Торакоскоп вводят через средний порт.
Лёгкое отводят вперёд и рассекают медиастинальную плевру над той секцией пищевода, где расположена опухоль. На рисунке опухоль расположена на уровне непарной вены, в этом случае вену мобилизуют и рассекают эндоскопическим линейным резаком/сосудистым степлером. Миотомию пищевода над опухолью в продольном направлении выполняют крючком-коагулятором, током низкого напряжения.
Энуклеацию лейомиомы выполняют тупым путём. После отделения её помещают в эндоскопический мешок, чтобы уменьшить диссеминацию опухоли при её извлечении через канал от одного из торакопортов.
Целостность слизистой оболочки оценивают путём инсуффляции воздуха через эзофагоскоп при одновременной окклюзии дистального отдела пищевода тампоном. В последнюю очередь сшивают разрез мышечного слоя пищевода отдельными узловыми швами шёлком № 4/0. Плевральную полость дренируют небольшой трубкой, введённой через место, где стоял самый низкий порт. Места установки других портов закрывают.