Толстокишечная обструкция (ТКО) - частичная или полная механическая обструкция дистальнее илеоцекального клапана. Полная толстокишечная обструкция (ТКО) - отсутствие стула и отхождения газов. Частичная толстокишечная обструкция (ТКО) - вздутие живота, спазмы, при сохраненном периодическом отхождении газов и стула.
Причины многочисленны: опухоли (внутри, снаружи), доброкачественные стриктуры (хронический дивертикулит, ишемия, облучение, болезнь Крона), спайки (чаще вызывают тонкокишечную, а не толстокишечную непроходимость), заворот и инвагинация толстой кишки, грыжи, эндометриоз.
Облитерация просвета толстой кишки приводит к престенотическому копростазу. Первоначальная компенсаторная гиперактивность кишки (усиление и тимпанический характер кишечных шумов) ослабевает и переходит в паралитическую кишечную непроходимость (поздняя фаза, отсутствие кишечных шумов).
Возрастающее внутрипросветное давление приводит к дилатации толстой кишки, ухудшению микроциркуляции с последующим увеличением проницаемости кишечной стенки и выходу бактерий за ее пределы. Задержка жидкости в стенке и просвете кишки + снижение потребления жидкости + потери при тошноте/рвоте и транссудация приводят к гипотензии с формированием порочного круга.
Осложнения: электролитный и метаболический дисбаланс, истощение, перфорация толстой кишки (в месте обструкции, например, опухолевая перфорация или перфорация в расширенном престенотическом сегменте толстой кишки, в частности, при функционирующем илеоцекальном клапане), гангрена толстой кишки, каловый перитонит, септический шок.
а) Эпидемиология:
• Причины: опухоли (60-80%), дивертикулез (10-20%), заворот толстой кишки (5%).
• Частота синхронных опухолей: при необтурирующих опухолях - 2-5%; при обтурирующем раке 10-25% случаев приходится на долю синхронных полипов и 5-10% на синхронный рак проксимальных отделов ободочной кишки.
б) Симптомы толстокишечной обструкции:
• В зависимости от причины: постепенно усиливающаяся или внезапная спастическая боль в животе, запор с последующим отсутствием стула и газов, снижение аппетита, дегидратация, потеря веса. Поздние симптомы: тошнота и рвота (крайняя запущенность = каловая рвота).
• Изменение консистенции кала по ходу толстой кишки (правые отделы - мягкий/ жидкий, левые отделы - более плотный и оформленный) обусловливает более раннее появление симптомов при левосторонней толстокишечной обструкции.
в) Дифференциальный диагноз:
• толстокишечная непроходимость (ТКН), паралитическая кишечная непроходимость (например, при панкреатите).
Запоры (боли в ЛНК живота, отсутствие лихорадки, лейкоцитоза, толстая кишка забита калом, улучшение после клизмы).
• Толстокишечная псевдообструкция (синдром Огилви).
• Мегаколон (токсический, болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса).
г) Патоморфология. В соответствии с причиной, вызвавшей обструкцию.
д) Обследование при толстокишечной обструкции
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: временные рамки развития симптомов, предшествующие аналогичные эпизоды, изменения ритма стула, кровотечение из прямой кишки, анемия, время отхождения последнего стула/газов. Предшествующие операции (например, резекция толстой кишки, аппендэктомия, экстирпация матки и т.д.)?
Предшествующие инструментальные исследования (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)? Сопутствующие заболевания (коронаросклероз, ХОБЛ, диабет, заболевания печени/почек и т.д.).
• Клиническое обследование: жизненно важные показатели => признаки интоксикации, лихорадка? Вздутие живота/метеоризм, диффузная или местная болезненность, напряжение мышц и перитонеальные симптомы? Усиленные звонкие кишечные шумы? Опухоль в прямой кишке? Паховая грыжа!! Признаки дегидратации?
• Рентгенография: вспомогательный недостаточно информативный метод диагностики ТКО:
- Обзорный снимок органов грудной клетки в положении стоя: свободный газ в брюшной полости?
- Обзорный снимок органов брюшной полости: расширение толстой кишки, т.е. диаметр слепой кишки > 12 см, поперечно-ободочной >6 см (1,5 позвонка)? Расширение петель тонкой кишки? Место препятствия? Признаки заворота?
• Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: показана всегда за исключением случаев перфорации.
• Лабораторные анализы: лейкоцитоз? Анемия? Почечная недостаточность (преренальная - дегидратация; постренальная - обструкция мочевыводящих путей).
• Анализ мочи: мочевая инфекция => признаки наличия свища?
• Ограниченная ирригоскопия с водорастворимым контрастом (до места обструкции, но не выше) => план действий; имеется риск перфорации, если гиперосмолярный контраст проникнет проксимальнее места стеноза.
• Колоноскопия (возможно со стентированием): оценка места обструкции, биопсия, возможно, стентирование (см. оперативное лечение) => полное обследование кишки до операции.
Дополнительные исследования (необязательные):
• КТ органов брюшной полости/таза с двойным (пероральным и внутривенным) или тройным (пероральным, внутривенным и перректальным) контрастированием: место и природа обструкции, диаметр и пневматоз толстой кишки, воздух вне просвета кишки и свободный газ в брюшной полости?
Признаки опухолевой диссеминации (канцероматоз, метастазы в печени), асцит? Оценка состояния почек, брюшной аорты, артериального кровоснабжения органов (чревный ствол, ВБА, НБА), воротной вены, выпота в плевральной полости, положения НГЗ и т.д.
• Перемежающаяся лихорадка: посев крови.
• Анализ кала на скрытую кровь: только при отсутствии признаков кровотечения из прямой кишки.
е) Классификация:
• Частичная/полная ТКО.
• ТКО с перфорацией: в месте обструкции или проксимальнее (наиболее часто в слепой кишке).
• ТКО правых/левых отделов.
КТ при толстокишечной обструкции (ТКО) до и после двуствольной трансверзостомии
ж)Лечение без операции толстокишечной обструкции - Общие меры: адекватное наблюдение, восполнение потери жидкости, голод, установка НГЗ, антибиотики внутривенно (только по показаниям).
- Местное лечение при частичной толстокишечной обструкции (ТКО):
• Клизмы, мягкое антеградное очищение кишечника (слабительные).
• Заворот: эндоскопическая декомпрессия, возможна установка зонда.
• Грыжа: попытка вправления, при отсутствии ущемления.
з) Операция при толстокишечной обструкции
Показания:
• Показанием к операции служит любой случай истинной ТКО, однако в некоторых ситуациях объем вмешательства должен быть минимальным (например, при распространенном канцероматозе).
• Полная обструкция => экстренная операция.
• Частичная обструкция => срочная операция, возможно обследование, очищение толстой кишки.
и) Операция при толстокишечной обструкции
1. Устранение причины обструкции без резекции (например, ущемленная грыжа). Необходимо оценить жизнеспособность кишки, при возникшем сомнении выполняется резекция.
2. Декомпрессия толстой кишки:
• Колостома проксимальнее места стеноза: например, временная петлевая трансверзостома или сигмостома - наиболее простые операции, позволяющие провести эффективную декомпрессию (наложение возможно даже под местной анестезией) => стабилизация и дальнейшее обследование у ослабленных больных (внимание: цекостомия не показана в силу неудовлетворительной декомпрессии/эвакуации кала из толстой кишки).
• Стентирование при левосторонней обструкции: в качестве окончательного паллиативного лечения или для подготовки к плановой резекции после стабилизации состояния больного, подготовки и очистки кишки через 1-2 недели после стентирования.
- Резекция:
• Правосторонняя обструкция: собственно резекция с подвздошно-толстокишечным анастомозом (независимо от подготовки кишки).
• Левосторонняя обструкция:
- Резекция по Гартману с концевой колостомой и закрытой наглухо дистальной культей.
- Резекция с первичным анастомозом и проксимальной стомой.
- Субтотальная резекция/колэктомия с илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.
- Резекция с интраоперационным лаважем и первичным анастомозом.
к) Результаты. Ранее хирургическая летальность была очень высокой (до 30—40% случаев), в настоящее время составляет 3-14%.
л) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Подтверждение диагноза, полное обследование кишки.
• Оценка эффективности интенсивной терапии (жизненно важные показатели, диурез).
• Планирование последующих операций: после временной декомпрессии без резекции, при обструктивной резекции - ликвидация стомы, реконструкция.
