К трем основным причинам относят рак (50%), заворот (15%) и дивертикул (10%). Еще одной причиной непроходимости является сдавление извне метастазами рака. Реже непроходимость может быть вызвана стриктурой, грыжей, инвагинацией, доброкачественной опухолью или копростазом.
2. Как устанавливают диагноз?
а) Больной жалуется на схваткообразую боль в животе, вздутие живота и отсутствие стула. Тошнота и рвота при толстокишечной непроходимости наступают позже; рвотные массы могут носить каловый характер. Для заворота более характерно острое начало болезни, в отличие от постепенного развития обструкции при раке толстой кишки.
б) При объективном осмотре обнаруживают вздутие живота и звонкие кишечные шумы с плеском. При ректальном исследовании можно выявить опухоль прямой кишки, вызывающую обструкцию, или признаки копростаза. В дальнейшем кишечные шумы могут исчезнуть и появляется локальная болезненность, что говорит о развитии перитонита или сепсиса. Эти изменения сопровождаются высокой лихорадкой или тахикардией и ставят вопрос об экстренной операции.
в) На рентгенограммах брюшной полости в положениях лежа и стоя виден газ в раздутой кишке с гаустрами проксимальнее места обструкции. Если у больного несостоятельность илеоцекального клапана, то отличать толстокишечную непроходимость от тонкокишечной сложно. При перфорации кишки па рентгенограмме грудной клетки в положении стоя можно увидеть свободный газ под диафрагмой.
3. Как подтверждают диагноз?
Обычно для подтверждения диагноза достаточно простого рентгенологического исследования. Иригоскопия с барием или водорастворимым контрастом необходима для уточнения уровня и природы обструкции. Заворот можно отличить по сужению ректосигмоидного отдела (шейка заворота) в виде "птичьего клюва". Стриктуру также можно выявить с помощью контрастной клизмы.
Важной составляющей диагностики является сигмоскопия или колопоскопия, которая позволяет визуализировать толстую кишку и может стать лечебной процедурой в случае заворота сигмовидной кишки.
4. Почему наиболее важным признаком является болезненность в правом нижнем квадранте?
Перфорация происходит наиболее часто в слепой кишке. Если наибольший диаметр слепой кишки достигает 15 см, то напряжение стенки настолько велико, что без декомпрессии произойдет перфорация. При одинаковом давлении в просвете напряжение стенки кишки тем больше, чем выше диаметр кишки (закон Лапласа). Другим участком, где возможна перфорация, является область первичной опухоли толстой кишки.
КТ при толстокишечной обструкции (ТКО) до и после двуствольной трансверзостомии
5. В каких отделах опухоли обычно ведут к непроходимости?
В большинстве случаев опухоль, вызывающая непроходимость, располагается в области селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишке или в области печеночного изгиба. В противоположность этому, опухоли правой половины толстой кишки обычно проявляются скрытым кровотечением. Рак слепой или прямой кишки редко ведет к непроходимости.
6. Что такое заворот? Где он располагается?
Заворот представляет собой патологическое перекручивание петли кишки вокруг оси брыжейки; он возможен или в сигмовидной (75%), или в слепой кишке (25%). Заворот сигмовидной кишки происходит у пожилых людей с хроническим запором, приведшим к чрезмерному удлинению сигмовидной кишки. Заворот слепой кишки наступает, если она обладает чрезмерной подвижностью вследствие неполной фиксации восходящей ободочной кишки во время эмбриогенеза.
7. Когда показана операция?
При толстокишечной непроходимости операцию выполняют в ранние сроки. Экстренная лапаротомия показана при подозрении на перфорацию или ишемию. Опасными симптомами являются “молчание” живота, болезненность в правом нижнем квадранте и нарастание боли. До операции следует оценить и выполнить при необходимости коррекцию систем кровообращения и дыхания больного.
Важно восполнить дефицит жидкости и исправить электролитные нарушения с помощью внутривенного введения жидкости. Назогастральная аспирация предотвращает дальнейшее раздувание кишечника. Также необходимо назначить до операции антибиотики, действующие как на анаэробы, так и на грамотрицагельные микробы. Другими важными действиями в дооперационном периоде является маркировка возможных мест формирования стомы и профилактика тромбоза глубоких вен.
8. Какую операцию выполнить при толстокишечной непроходимости?
Традиционным оперативным методом лечения толстокишечной непроходимости считается разгрузочная колостомия. Однако если брюшная полость не контаминирована, то тщательная оценка состояния больного, жизнеспособности кишки, зоны обструкции часто позволяют выполнить резекцию с первичным анастомозом или без него.
На самом деле, не доказано, что наложение на первом этапе разгрузочной колостомы повышает выживаемость; в то же время такая тактика влечет за собой дополнительный риск из-за рисков последующих операций.
Вызвавшую непроходимость раковую опухоль в экстренных условиях можно успешно резецировать у 90% больных. При раке печеночного угла и поперечной ободочной кишки (проксимальнее селезеночного изгиба) обычно выполняют резекцию с первичным анастомозом. При раке нисходящей ободочной кишки, осложненном непроходимостью, в настоящее время выполняют или резекцию с наложением колостомы или интраоперационный лаваж, с последующей резекцией и первичным анастомозом. Изучаются методики неоперативной декомпрессии толстой кишки, такие как баллонная дилатация, лазерная терапия и установка стента. Теоретически они позволят выполнить элективную резекцию толстой кишки в зоне перфорации.
Заворот следует выправить и резецировать. Заворот сигмовидной кишки можно выправить консервативными мерами: во время сигмоскопии или гидростатической декомпрессией с помощью контрастной клизмы. Вероятность рецидива заворота после простого консервативного выправления составляет 75%. Операции выбора для заворота сигмовидной кишки: деторсия, деторсия с колопексией, резекция сигмовидной кишки или мезосигмопластика. Заворот слепой кишки можно лечить теми же методами с помощью консервативной декомпрессии, цеконексии или резекции.
Оптимальное лечение дивертикулита: покой для кишечника, внутривенное введение антибиотиков, при необходимости — чрескожное дренирование абсцесса. После адекватной подготовки кишки можно выполнить резекцию толстой кишки с первичным анастомозом.
Паралитическая непроходимость (псевдообструкция толстой кишки) или токсический мегаколон.
10. Что такое синдром Огилви (Ogilvie)?
Синдром Огилви представляет собой острую паралитическую (адинамическую) непроходимость или псевдообструкцию (т.е. значительное расширение толстой кишки при отсутствии дистальной механической обструкции). У больных отмечают значительное вздутие живота при слабой выраженности боли. Методом выбора является консервативное лечение: покой для кишечника, внутривенное введение жидкости и осторожное выполнение клизм. У больных с ободочной кишкой >10 см в диаметре колоноскопия носит как диагностический, так и лечебный характер. Следует попытаться выполнить декомпрессию толстой кишки, поскольку высок риск перфорации слепой кишки.
11. Что такое токсический мегаколон?
Токсический мегаколон представляет собой расширение всей толстой кишки в ответ на острое воспалительное заболевание кишечника. Заболевание начинается остро, с боли в животе, вздутия живота и сепсиса. Лечение нужно начинать с внутривенного восполнения жидкости, декомпрессии желудка через назогастральный зонд и антибиотиков широкого спектра. Если интенсивность симптомов в течение нескольких часов не снижается, то для предотвращения перфорации необходима операция. Хирургическое лечение, как правило, представляет собой экстренную колэктомию с формированием илеостомы.
