Токсический мегаколон - финальный этап многих, несвязанных между собой заболеваний толстой кишки, с большим риском летального исхода. Проявления: сочетание сегментарной или тотальной дилатации толстой кишки (на фоне острого колита) и признаков системной токсичности (критерии Jalan: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз). Упреждающее агрессивное лечение - единственный шанс на спасение больного. Велика вероятность того, что придется выполнить колэктомию в экстренном, срочном или отсроченном порядке.
Возникает на фоне различных заболеваний: ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона в форме колита), инфекционного колита (С. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Entamoeba, цитомегаловирус, и т.д.), ишемического колита и т.д.
Патогенез токсического мегаколона. Воспаление со сложным взаимодействием медиаторов и высвобождением цитокинов и оксида азота => нарушение двигательной активности толстой кишки => снижение сократительной способности гладкой мускулатуры кишки => снижение внутрипросветного давления за счет дилатации просвета. Токсическая декомпенсация может возникнуть после инструментального обследования или ирригоскопии на фоне острого колита.
а) Эпидемиология:
• Заболеваемость: зависит от причины; например, при язвенном колите риск при поступлении составляет 5-10% случаев, при колите, вызванном С. difficile - до 3%.
б) Симптомы токсического мегаколона:
• Признаки тяжелого/фульминантного обострения колита: диарея, кровотечение, отхождение слизи из прямой кишки, боли в животе.
• Более позднее развитие системных эффектов: лихорадка, анемия, анорексия, потеря веса/истощение, дегидратация, переход диареи в парез ЖКТ с прогрессирующим вздутием живота.
в) Дифференциальный диагноз:
- Другие причины вздутия живота (без признаков токсичности, без пускового воспалительного механизма):
• Толстокишечная обструкция.
• Толстокишечная псевдообструкция (синдром Огилви).
• Болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса. - Тяжелый/фульминантный колит без токсической дилатации.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тяжелом остром колите. Установлено значительное количество газа в толстой и тонкой кишке без остатков фекалий.
Поперечно-ободочная кишка расширена, на шероховатом крае слизистой оболочки гаустры отсутствуют.
При гистологическом исследовании препарата, полученного после колэктомии, обнаружены ранние проявления токсического мегаколона:
1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — шероховатый неровный край слизистой оболочки; 4 — сигмовидая кишка; 5 — печеночный изгиб
г) Патоморфология:
Макроскопическое исследование:
• Выраженная дилатация толстой кишки, истонченная «как бумага» или утолщенная/ отечная стенка (распространение отека на забрюшинную клетчатку), очаги геморрагического или ишемического некроза, прикрытые или свободные перфорации, соответствующие изменения слизистой.
Микроскопическое исследование:
• Сочетание острого и хронического воспаления, вовлекающего все слои кишечной стенки, с некрозом мышечного слоя, кровенаполнением, геморрагиями.
Токсический мегаколон. В середине толстой кишки, фактически лишенной слизистой оболочки, видны сохранившиеся маленькие островки относительно нормальной слизистой оболочки.
д) Обследование при токсическом мегаколоне
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: был ли выявлен колит или токсический мегаколон является первичной причиной обращения, боль в животе, диарея или запор, тошнота, рвота, лихорадка?
• Причины: инструментальное обследование, ирригоскопия, опиаты, противодиарейные препараты? Предшествующий прием лекарственных препаратов: стероиды (=> стертость клинической картины), другие иммунодепрессанты?
• Клиническое обследование: жизненно важные показатели - высокая лихорадка, тахикардия, нестабильность гемодинамики, нарушения сознания, системная токсичность? Болезненность живота при пальпации, вздутие, уменьшение перистальтических шумов, перитонеальные симптомы (часто могут отсутствовать)?
• Лабораторные анализы: клинический анализ крови (лейкоциты? анемия? тромбоцитопения?), электролитный дисбаланс, почечная недостаточность, коагулопатия, повышение уровня лактатов?
Методы лучевой диагностики:
• Обзорный снимок брюшной полости: дилатация толстой кишки >6 см (1,5 позвонка) для поперечно-ободочной кишки или > 12 см для слепой кишки, нарушение гаустрации, признаки перфорации. Внимание: диаметр толстой кишки не является точным предиктором риска перфорации!
• КТ органов брюшной полости/таза: дилатация толстой кишки, утолщение стенки, отек/гиперемия слизистой, тяжистость мезентериальной клетчатки, асцит, свободный газ, пневматоз кишечника, газ в воротной вене.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Колоноскопия (для диагностики и декомпрессии) у отобранных больных.
• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином) противопоказаны при остром колите, т.к. могут способствовать возникновению токсической дилатации.
и) Классификация:
• Токсический мегаколон без сопутствующего нарушения функции органов.
• Токсический мегаколон с сопутствующим нарушением функции органов (почки, печень, сердце, легкие и т.д.), перфорация или перитонит.
Токсический мегаколон и симптом «ригидной трубки» при язвенном колите (ЯК)
к) Лечение без операции токсического мегаколона Первоначальное консервативное лечение приемлемо только при отсутствии признаков перфорации, компартмент-синдрома или полиорганной недостаточности => при последовательных исследованиях не должно наблюдаться признаков ухудшения, а значимое улучшение должно наступить в течение максимум 3-5 дней, в противном случае - хирургическое лечение.
• Поддерживающая терапия с мониторингом в ПИТ, стабилизация гемодинамических показателей.
• Антибиотики => соответствующая коррекция (возможно назначение противовирусных препаратов) при выявлении специфических причин, вызвавших колит, или колит, обусловленный С. difficile.
• Иммуносупрессоры (при токсическом мегаколоне, обусловленном ВЗК): стероиды (возможно, в стрессовых дозах, если больной принимал гормоны <6 месяцев), циклоспорин А и т.д.
л) Операция при токсическом мегаколоне Показания. Хирургическое лечение показано во всех случаях, за исключением благоприятных обстоятельств, позволяющих провести консервативную терапию:
• Абсолютные показания: перфорация толстой кишки, прогрессирующая дилата-ция, абдоминальный компартментсиндром, полиорганная недостаточность.
• Отсутствие ответа на лечение или ухудшение в течение 3-5 дней консервативного лечения.
Хирургический подход:
• Колэктомия (абдоминальная) с концевой илеостомой (т.е. с сохранением прямой кишки без тазовой диссекции).
• Наложение стомы по Торнболлу имеет в большей степени исторический интерес, чем практическое значение, поскольку пораженная кишка не удаляется.
л) Результаты лечения токсического мегаколона:
- Летальность при токсическом мегаколоне по-прежнему высока:
• Любая резекция дает худшие результаты, чем колэктомия.
• Решение оперировать принято слишком поздно!
• Плохие прогностические признаки: вторичная дисфункция органов, перфорация, перитонит, коагулопатия, запоздалое вмешательство.
- Если гемодинамические показатели пациента после операции стабильны, и коагулопатия отсутствует => снижение летальности с 30% до 1%.
- Необходимость наложения стомы варьирует от 50% до 90%.
м) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Экстренная хирургия: планирование дальнейших операций после полного физического/нутритивного восстановления.
• Выздоровление после консервативного лечения: тщательное клиническое наблюдение, плановая операция?
