Этапы и техника удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии)
а) Показания для тиреодэктомии:
- Абсолютные показания: дифференцированные злокачественные опухоли: операция всегда показана при фолликулярном и медуллярном раке; при папиллярном раке, если размер опухоли превышает 1 см или в случае мультифокального роста. Вмешательство также выполняется при недифференцированных злокачественных опухолях, если опухоль не выходит за границы органа.
- Альтернативные операции и мероприятия: гемитиреоидэк-томия при инкапсулированном папиллярном раке, если размер опухоли < 1 см или > 2 см у пациентов моложе 50 лет; терапия радиоактивным йодом.
б) Подготовка к удалению щитовидной железы:
- Предоперационные исследования: исследование функции щитовидной железы и определение антител, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование (рассмотрите возможность аспирационной биопсии), сканирование костей. Исключение множественных эндокринных опухолей.
- Подготовка пациента: необходимо достичь эутиреоидного состояния - назначение тиреостатических препаратов, бета-блокаторов. Не применяйте йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Паралич возвратного гортанного нерва (до 2% случаев при первичной операции)
- Трахеостомия/охриплость
- Повреждение сосудов
- Лимфатический свищ
- Кальциевая недостаточность вследствие гипопаратиреоидизма (0,5-15% случаев)
- Послеоперационная терапия радиоактивным йодом/химио-терапия
- При необходимости, лимфаденэктомия
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, разогнутая шея, подушка под лопатками, слегка поднята верхняя часть туловища.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Лимфодиссекция: всегда удаляйте паратрахеальные и околощитовидные узлы, а также другие увеличенные, макроскопически подозрительные узлы. При наличии подтвержденных малигнизированных лимфоузлов, удаляйте всю жировую ткань, содержащую лимфоузлы, от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки, сохраняя внутреннюю яремную вену.
- Принципиально обращайтесь с каждой паращитовидной железой как с «последней»; найдите не менее одной железы с каждой стороны. Если имеется малейшее сомнение относительно жизнеспособности этих желез, прибегайте к их аутотрансплантации в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
е) Меры при специфических осложнениях. Не продолжайте тиреоидэктомию при наличии недифференцированного мелкоклеточного рака с широкой инвазией в окружающие структуры; ограничьтесь резекцией перешейка для декомпрессии трахеи.
и) Послеоперационный уход после удаления щитовидной железы:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2 день после операции. После тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака проведите терапию радиоактивным йодом, а затем заместительную гормональную терапию.
- Питание: сразу же
- Активизация: сразу же
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, дольше при реабилитации после стационарного лечения.
1. Положение пациента. Положение с максимально разогнутой шеей. Под лопатки подкладывается подушка. Волосистая часть головы полностью закрывается, дыхательная трубка присоединяется к удлинителю. Глаза можно марлевыми салфетками.
2. Обкладывание. Операционное поле обкладывается так, чтобы зона от нижней челюсти краниально до надгрудинной вырезки каудально, и до грудиноключичнососцевидных мышц латерально оставалась обнаженной. Для маркировки рекомендуется прижать нить 2-0 к коже шеи на 2-3 см выше надгрудинной вырезки. По образовавшемуся отпечатку можно проводить разрез. Симметричный рубец необходим по косметическим соображениям. Следует также ориентироваться на естественные кожные складки.
3. Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы. Кожный разрез представляет собой воротниковый разрез по Кохеру между брюшками грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. После рассечения кожи, с помощью диатермии рассекается подкожная мышца.
4. Пересечение поверхностных вен шеи. Лоскуты кожи и подкожной мышцы мобилизуются краниально и каудально. Поверхностные вены шеи пересекаются между зажимами и перевязываются с прошиванием (3-0 PGA), так как простые лигатуры часто соскальзывают во время операции.
5. Мобилизация краев раны. Мобилизация краниального и каудального лоскутов кожи и подкожной мышцы производится дорзальнее пересеченных вен при постоянном вентральном натяжении лоскутов острыми крючками до обнажения гортани краниально и надгрудинной вырезки каудально. Латерально с каждой стороны должен быть виден медиальный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта препаровка выполняется в слое, который практически лишен сосудов.
6. Рассечение подподъязычных мышц. После мобилизации краев раны, продольно по средней линии рассекаются подподъязычные мышцы. После диссекции в глубину до капсулы щитовидной железы, продольные мышцы разводятся в стороны изогнутыми зажимами Кохера, чтобы обнажить доли железы.
7. Выделение сосудов верхнего полюса. Диссекция правой доли щитовидной железы начинается с пересечения латеральных капсульных вен. Они пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются (3-0 PGA). Правая доля щитовидной железы захватывается влажной марлевой салфеткой или зажимом Кохера и отводится каудально, для того чтобы натянуть сосуды верхнего полюса. Адекватное растяжение крючками позволяет отчетливо идентифицировать эти структуры.
8. Пересечение сосудов верхнего полюса. Сосуды перекрываются зажимами и пересекаются. При этом необходимо предохранить верхний гортанный нерв, лежащий краниально вдоль гортани около щитовидной железы.
9. Перевязка сосудов верхнего полюса. Пересеченные сосуды верхнего полюса перевязываются с прошиванием (2-0 PGA). При простой перевязке существует риск соскальзывания лигатур. В зависимости от анатомической ситуации может потребоваться поэтапная перевязка сосудов верхнего полюса железы.
10. Перевязка нижней щитовидной артерии. Латеральная мобилизация щитовидной железы для тиреоидэктомии, прежде всего, требует пересечения нижней щитовидной артерии в дополнение к выявлению и предохранению околощитовидных желез. В то же время, необходимо надежно защитить возвратный гортанный нерв, учитывая, что он может пересекать артериальные ветви. Диссекция продолжается дорзально тупым и острым путем, вокруг щитовидной железы к трахее.
11. Пересечение сосудов нижнего полюса. После достаточной латеральной мобилизации с отчетливой идентификацией возвратного нерва, можно пересечь сосуды нижнего полюса между зажимами Оверхольта и перевязать их с прошиванием.
12. Пересечение перешейка. Последним этапом диссекции является пересечение перешейка. Для этого перешеек тупым путем мобилизуется от трахеи, и под него проводятся зажимы Оверхольта. При этом ни в коем случае не должна быть повреждена трахея. Разделенные части перешейка перевязываются с прошиванием.
13. Отделение от передней стенки трахеи. При коагуляции мелких сосудов щитовидную железу можно отделить от трахеи как последней зоны фиксации и удалить. При этом проводится тщательный многократный гемостаз.
14. Закрытие раны. Для дренирования раны устанавливаются два активных дренажа. Чтобы получить хороший косметический результат, они выводится из противоположных углов раны. Подподъязычные мышцы сопоставляются отдельными швами. Операцию завершают подкожные швы и кожные скобки.
Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез
