Доступ и ход операции инфузии в печеночную артерию (ИПА)
Прежде чем приступить к имплантации такого устройства, необходимо изучить артериальное кровообращение в печени. В прошлом всем больным выполняли предоперационную ангиографию печёночной артерии. Позднее КТ высокого разрешения (КТВР) и МРТ с визуализацией артерий заменили собой стандартную артериографию.
В большинстве случаев процедуру можно выполнить через верхний срединный лапаротомический доступ. Если она сочетается с резекцией печени, выбор доступа зависит от последней. Как и при других онкологических операциях, следует тщательно исследовать органы живота, чтобы убедиться в отсутствии опухолей вне печени.
Это особенно важно при имплантации помпы больным с метастазами колоректального рака, поскольку при внепечёночных метастазах показаний к ИПА очень мало.
Анатомия артерий может быть очень вариабельной, в том числе возможны дистопированные или дополнительные притоки, отходящие от левой желудочной или верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев встречают классическую анатомию печёночной артерии, когда общая печёночная артерия отходит от чревного ствола. До разделения печёночной артерии на правую и левую ветви от общей печёночной артерии отходят правая желудочная и гастродуоденальная артерии.
Сначала выполняют холецистэктомию. Желчный пузырь обязательно удаляют всем больным, которым решено провести ИПА. Если этого не сделать, химиотерапия вызовет острый деструктивный холецистит. Затем выделяют и обводят сосудистыми петлями общую печёночную артерию, гастродуоденальную и собственную печёночную артерию. Очень важно перевязать и пересечь все ветви супрадуоденальной и печёночной артерий, не кровоснабжающие печень. Это нужно для того, чтобы лекарства для химиотерапии не попали в сосуды, кровоснабжающие другие органы. В противном случае химиотерапия вызовет тяжёлый гастрит и дуоденит.
После того, как анатомия артерий будет изучена, а внепечёночные ветви отсечены, печёночная артерия будет готова к введению катетера. Создают карман в подкожной клетчатке. Для этого делают небольшой поперечный разрез кожи примерно на уровне пупка, достаточный для размещения устройства. Под кожным разрезом над фасцией формируют карман.
Потом в него укладывают полностью заполненную и согретую инфузионную помпу, катетер от которой через отверстие в фасции проводят в брюшную полость. Оставлять излишек катетера в кармане нельзя, иначе он будет повреждён при выделении помпы в будущем. Затем устройство фиксируют к фасции прямой мышцы живота нерассасывающимися лигатурами повышенной прочности (например, проленом № 0).
Катетер помпы сначала подрезают так, чтобы его фланцы оказались около конца. После этого его вводят в гастродуоденальную артерию. Чтобы добиться этого, артерию полностью мобилизуют и лигируют её дистальный конец около двенадцатиперстной кишки, не далее 2 см от места отхождения. Концы этой лигатуры срезают позже, поскольку их удобно использовать при введении катетера для натягивания сосуда в противоположном направлении. На печёночную артерию в месте её соединения с гастродуоденальной артерией накладывают маленький атравматический изогнутый сосудистый зажим.
Делают небольшое боковое отверстие на стенке гастродуоденальной артерии, приблизительно на расстоянии 1 см от места отхождения, через которое вводят катетер. Последний привязывают к сосуду тремя лигатурами. Очень важно, чтобы кончик катетера остановился у устья гастродуоденальной артерии и не нарушал кровотока по печёночной артерии. Кроме того, нельзя слишком сильно затягивать фиксирующие лигатуры, чтобы не сдавить катетер.
Две лигатуры, предупреждающие миграцию катетера, завязывают спереди и сзади от его первого фланца. После установки катетер должен лежать в брюшной полости без натяжения и перегибов.
Дистопированные или добавочные ветви правой и левой печёночных артерий в большинстве случаев можно перевязать (при условии, что не по ним идёт основной кровоток к печени). Если они существуют, их нельзя не перевязывать, поскольку кровообращение по сосудам, в которые не поступает химиотерапевтический агент, снизит эффективность региональной химиотерапии. После установки и фиксирования катетера в болюсный порт помпы иглой Huber инъецируют гепаринизированный физиологический раствор.
Так убеждаются в том, что катетер проходим. При промывании катетера нужно остерегаться ретроградного попадания крови в него и помпу, поскольку оно может нарушить работу аппарата на отдалённых сроках. Затем в болюсный порт инъецируют краситель (флюоресцеин), а печень и органы верхнего этажа брюшной полости осматривают под ультрафиолетовой лампой Вуда. Этот этап необходим для исключения внепечёночной перфузии и подтверждения хорошего распределения препарата в обеих долях печени.
