а) Показания для стволовой ваготомии:
- Относительные показания: осложненная дуоденальная язва или язва желудка II/III типа по классификации Джонсона в сочетании с пилоропластикой; рецидивная язва.
- Альтернативные операции: селективная ваготомия.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: в экстренной ситуации при прободной язве достаточно обзорной рентгенографии органов брюшной полости и ультразвукового исследования, в других ситуациях требуется эндоскопия.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при стволовой ваготомии. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы стволовой ваготомии:
- Принцип
- Рассечение брюшины
- Проведение ленты вокруг пищевода и ваготомия
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Оба ствола блуждающего нерва обычно легко пальпируются в области пищеводного отверстия диафрагмы; левый ствол лежит более вентрально, а правый - более дорзально.
- Передний ствол блуждающего нерва обычно непосредственно прилежит к пищеводу (он может иметь несколько ветвей), задний ствол - одиночный и иногда находится на небольшом расстоянии от пищевода.
- Диафрагмальные вены могут проходить в непосредственной близости к пищеводному отверстию диафрагмы.
- Предупреждение: соблюдайте осторожность при мобилизации пищевода.
- Может потребоваться интубация пищевода толстым назога-стральным зондом.
- Рассекайте брюшину в области пищевода сразу над пищеводным отверстием, а не по жировой ткани, расположенной над пищеводно-желудочным переходом.
и) Меры при специфических осложнениях. При повреждении пищевода выполните ушивание рассасывающимися швами (2-0 PGA) и укройте его стенкой желудка в виде фундопликации.
к) Послеоперационный уход после стволовой ваготомии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-й или 3-й день, удалите дренажи на 4 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки жидкости через 3-4 дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Оперативная техника стволовой ваготомии:
- Принцип
- Рассечение брюшины
- Проведение ленты вокруг пищевода и ваготомия
1. Принцип. Стволовая ваготомия включает пересечение всех ветвей блуждающего нерва на уровне пищеводно-желудочного перехода. Пилоропластика обязательна для компенсации нарушений опорожнения желудка вследствие стволовой ваготомии.
2. Рассечение брюшины. После верхнесрединной лапаротомии для обнажения терминального отдела пищевода покрывающая его брюшина рассекается ножницами.
3. Проведение ленты вокруг пищевода и ваготомия. После полного обнажения пищевод тупо мобилизуется, за него проводится указательный палец, а затем лента. Тракция желудка в каудальном направлении позволяет обнаружить стволы блуждающего нерва путем пальпации всей окружности пищевода.
Опыт показывает, что левая главная ветвь лежит у дорзального левого края пищевода, а правая ветвь - более вентрально справа. Однако, если блуждающий нерв на этом уровне уже разделен на несколько ветвей, то каждую ветвь нужно целенаправленно найти и пересечь отдельно.