Степлерная геморроидэктомия (-пексия) - операция при пролапсе и геморрое, получившая распространение в качестве предпочтительного хирургического метода лечения в большинстве случаев симптомного внутреннего геморроя. В противоположность геморроидэктомии (Фергюсон, Миллиган-Морган) эта операция не приводит к формированию ран на высоко чувствительной анодерме.
С помощью циркулярного степлера иссекается кольцо слизистой аноректальной зоны шириной 2 см с одновременным формированием анастомоза над зубчатой линией. Основная задача операции состоит не в удалении, а в подтягивании выпадающих геморроидальных узлов и слизистой аноректальной зоны.
Улучшение венозного оттока в сочетании с сохраненным кровоснабжением подслизистого слоя уменьшает кровенаполнение геморроидальных узлов.
а) Место проведения. Поликлиника, операционная.
б) Альтернатива:
• Геморроидэктомия (Фергюсон, Миллиган-Морган).
• Лигирование и другие амбулаторные процедуры.
в) Показания для степлерной геморроидэктомии:
• Циркулярный внутренний геморрой III степени, сливные геморроидальные узлы I/II степени при наличии симптомов, некупирующихся при лигировании.
• Не показано при IV стадии (ущемленный) геморроя, если пациент страдает от наружного геморроя или у больных, практикующих анальные половые сношения (риск травмы оставшимися скрепками).
г) Подготовка:
• Обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
• Назначение двух очистительных клизм до операции. Одна внутривенная профилактическая инъекция антибиотика. Обработка прямой кишки раствором йод-повидона.
д) Этапы операции степлерной геморроидэктомии:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера. Введение циркулярного анорасширителя без предварительной (вышедшей из употребления) дивульсии ануса.
3. Введение прозрачного анорасширителя и фиксация его швами к перианальной коже с целью защиты зубчатой линии.
4. Наложение циркулярного шва на слизистую на уровне 4-5 см над зубчатой линией с небольшими промежутками между вколами и выколами со стороны просвета кишки, таким образом, чтобы новый стежок начинался там, где заканчивается предыдущий.
5. Пальцевое исследование прямой кишки, подтверждающее, что кисетный шов легко и плотно охватывает палец по всей окружности.
6. Осторожное введение полностью раскрытого степлера до линии резекции. При любом затруднении проведения необходимо выяснить причину.
7. Завязывание кисетного шва на копье аппарата; концы завязанной лигатуры проводятся через латеральные отверстия в степлере.
8. Закрытие степлера с одновременным подтягиванием за концы кисетного шва для максимального втягивания тканей в сшивающую головку аппарата. Закрытие степлера не требует усилий.
Степлерная геморроидэктомия: роль правильно наложенного шва в формировании препарата.
9. Меры безопасности перед окончательным закрытием степлера и прошиванием:
а. Разделение прозрачного анорасширителя, удерживающего швы, и тщательный осмотр зубчатой линии, подтверждающий, что она случайно не захвачена в головку степлера.
б. Обязательное вагинальное исследование у женщин, подтверждающее, что задняя стенка влагалища не попала в головку степлера.
10. После прошивания степлер остается на месте в сомкнутом положении на 5 минут для достижения хорошего гемостаза: обычно, никаких дополнительных вмешательств не требуется; иногда из линии скрепочного шва возникает кровотечение, и требуется его остановка электрокоагуляцией или наложением гемостатического шва.
ж) Послеоперационный период. Препараты, размягчающие стул, клетчатка, обезболивающие средства. Сидячие ванночки не требуются.
з) Осложнения. Кровотечение, задержка мочеиспускания, инфекция, тазовый/промежностный абсцесс, тромбоз наружных геморроидальных узлов, рецидив геморроя, недержание стула/газов. Перфорация прямой кишки или формирование ректовагинального свища при правильной технике операции редки. Вероятность выполнения колостомии около 0,1%.
