Стеноз привратника — самая распространенная причина рвоты без примеси желчи у грудных детей. Доказана роль наследственности в его возникновении. Заболеваемость стенозом привратника повышена среди детей родителей, перенесших это заболевание (10%); причем в наибольшей степени — среди мальчиков, у матерей которых был стеноз привратника (20%).
У здорового до того ребенка, не имевшего нарушений питания, в возрасте 2-6 педель появляется рвота "фонтаном". Желчи в рвотных массах не бывает, но они могут иметь вид "кофейной гущи" или примесь крови, если стеноз привратника осложнился гастритом или эзофагитом. После рвоты ребенок проявляет признаки голода и готов немедленно есть снова.
Через некоторое время развивается обезвоживание и похудание, что заставляет родителей обратиться к врачу. Нередко родители сообщают о том, что неоднократно прибегали к смене молочных смесей, но это не привело к улучшению.
3. Что можно выявить при объективном осмотре ребенка со стенозом?
Ребенок обезвожен. Вздутия живота нет. Наличие доступного пальпации увеличенного привратника в форме оливы подтверждает диагноз. Пальпировать увеличенный привратник удается в 50% случаев. Сейчас для подтверждения диагноза большей частью пользуются не пальпацией, а ультразвуковым исследованием. Изредка (у 5% больных) стенозу привратника сопутствует легкая желтуха, обусловленная снижением активности глюкуронилтрансферазы.
4. Чем подтверждается диагноз стеноза привратника?
Критериями диагностики стеноза привратника при ультразвуковом исследовании являются: диаметр привратника более 1,4 см, толщина его стенки более 4 мм и длина канала привратника более 1,6 см. Пользуются для подтверждения диагноза и контрастным рентгенологическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием. В этом случае критериями диагностики являются обструкция выходного отверстия привратника, сужение и удлинение его канала ("симптом струны").
При выраженной обструкции канал привратника приобретает вид выступа или соска. После контрастного рентгенологического исследования желудок промывают через зонд физиологическим раствором, чтобы удалить барий и тем самым предупредить его аспирацию в начале общей анестезии. Недавно установлено, что контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием на нервом этапе обследования при стенозе привратника является экономически наиболее эффективным методом по сравнению с другими видами рентгенологических исследований.
5. Каковы наиболее вероятные электролитные нарушения?
Концентрация электролитов в сыворотке часто остается нормальной, но в связи с постоянной рвотой развивается гипокалиемия и гипохлоремический метаболический алкалоз вследствие потери соляной кислоты. В связи с внимательным отношением к проблеме стеноза привратника, при поступлении в больницу классические электролитные нарушения стали встречаться значительно реже.
Многократная рвота кислым желудочным содержимым приводит к значительной потере хлоридов и ионов водорода. Компенсируя потерю, почки, чтобы сохранить ионы водорода, усиливают выведение калия. Если электролитные нарушения не корригируются, возникает пародоксальная ацидурия, приводящая к гипокалиемии, гипохлоремии и метаболическому алкалозу. Для адекватного возмещения потери электролитов инфузию начинают с введения 0,45% раствора хлористого натрия. После восстановления диуреза к нему добавляют 20—40 мэкв/л хлористого калия, чтобы возместить потерю калия, усилить возмещение потери хлоридов и устранить обезвоживание.
Как правило, используют пилоротомию Фреде-Рамштедта (Fredet-Ramstedt). Консервативные методы иногда бывают эффективны, но процент неудач при них высок. Кроме того, они требуют более длительной, чем хирургическое лечение, госпитализации. По эффективность эндоскопическая баллонная дилатация и лапароскопическая пилоротомия пока далеки от открытой гшлоротомии. Стандартную пилоротомию производят через поперечный разрез выше пупка, пересекающий правую прямую мышцу.
Через него выводят привратник и надсекают его мышечный слой в бессосудистой зоне продольным поверхностным разрезом. Разрез на небольшом протяжении продолжают на начальный отдел привратника. Мышечные волокна разводят до подлежащей слизистой. В результате слизистая должна выбухать в образовавшуюся щель, а обе половины мышечного слоя привратника — двигаться независимо друг от друга. Чтобы не пропустить случайную перфорацию слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух.
7. Что делать, если перфорация слизистой произошла?
На слизистую накладывают несколько тонких швов и прикрывают место перфорации лоскутом сальника. При обширной перфорации слизистой разрез мышечного слоя зашивают и производят параллельное его рассечение па расстоянии 45—180° от первоначального.
8. Когда и в каком объеме ребенка начинают кормить после операции?
Если возможно, начинают кормить часто малыми порциями (по 15-30 мл каждые 2-3 часа), постепенно увеличивая их объем. Необильная рвота наблюдается нередко (у 20% больных) и если она не становится постоянной, не должна вызывать тревоги. Оснований предполагать неполную пилоротомию нет, если только симптомы стеноза привратника не сохраняются 7-10 дней после операции.
9. Какие существуют предположения о патогенезе стеноза привратника?
Исследования последнего времени выявили неполноценность иннервации привратника при его стенозе, чрезмерную сократимость его гладкой мускулатуры (вследствие снижения активности нитроксидсинтетазы), увеличение количества внеклеточного матриксного белка (коллагена) и чрезмерное проявление активности или местное образование гормонов роста (инсулиноподобного фактора роста-1, трансформирующего фактора роста-pi, фактора роста, образуемого тромбоцитами).