Спленэктомия при портальной гипертензии. Эффективность резекции пищевода
Возникновение тромбоза портальной системы связано с несколькими факторами, среди основных — постспленэктомический тромбоцитоз и уменьшение объемного портального кровотока.
Благополучно перенесенная больными операция может осложниться новой патологией — аспленической геморрагической тромбоцитемией, требующей новых лечебных подходов.
В послеоперационном периоде существует опасность таких осложнений, как поддиафрагмальные абсцессы, постспленэктомический сепсис и др..
По данным Н. Takenaka и соавт., портальная гипертензия после спленэктомии сохраняется, несмотря на снижение объемного кровотока в бассейне воротной вены. При дополнении АПР спленэктомией отмечено снижение портального давления: при ЦП на 18 ± 17,4%. Практически аналогичные данные о снижении портального давления после спленэктомии при АПР получены и в других исследованиях (Kawasaki, 1987; S. Mstsubara).
М. El-Gendi с соавт., проанализировав изменение давления в варикозно расширенных венах пищевода (ВРВП) после изолированной спленэктомии и ее комбинации с АПР, установили, что второй вариант более эффективен для снижения давления в ВРВП.
Высказывается мнение, что выполнение спленэктомии при операции Sugiura не играет основной роли в структуре послеоперационной летальности, хотя в данном исследовании отмечено возникновение постспленэктоми-ческого септического шока у 1,9% больных.
Кроме того, отдельные исследователи утверждают, что у больных с выраженной спленомегалией (при массе органа более 500 грамм) среднее портальное давление имеет тенденцию к повышению после спленэктомии. Другой отрицательный момент спленэктомии установлен S. Matsubara и соавт., которые показали, что у больных с выраженной спленомегалией (при массе органа более 500 г) в послеоперационном периоде происходит уменьшение функциональных печеночных параметров.
Операции азигопортальной резекции выполняют для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода только при безуспешности неоднократных попыток эндоскопического гемостаза и, как правило, необходимость в них возникает у 5—10% больных, в остальных случаях предпочтительны элективные хирургические вмешательства.
У больных с компенсированным состоянием функции печени при угрозе развития пищеводно-желудочного кровотечения следует предпочесть профилактическое хирургическое лечение. Профилактика и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка осуществляются путем разобщающих операций.
Следует отметить, что профилактические операции азигопортального разобщения выполняют в основном в восточном полушарии (Япония, Корея, Тайвань). Так, в 1990 г. были опубликованы окончательные результаты проспективного рандомизированного исследования, проведенного Японским Научным Обществом по Портальной Гипертензии Japanese Research Society for Portal Hypertension (JRSPH), no определению целесообразности использования различных методов АПР для профилактики первого кровотечения из ВРВП. Установлено, что эти операции эффективны в плане профилактики первого кровотечения, поскольку в течение 5 лет данное осложнение наблюдалось только у 7% оперированных больных, а в группе неоперированных — у 46%. Кроме того, отмечено увеличение продолжительности жизни после профилактических АПР.
В то же время широкое использование профилактических операций азигопортального разобщения не поддерживают западные хирурги в связи с диаметрально противоположными результатами, полученными при выполнении аналогичных вмешательств.
Различия полученных результатов объясняются разными причинами портальной гипертензии. В Японии наиболее часто встречаются идиопатическая портальная гипертензия и цирроз печени вирусной этиологии, тогда как в Европе и США — алкогольный цирроз печени.
В настоящее время трансабдоминальная транссекция пищевода считается наиболее эффективным вмешательством среди всех методов АПР при кровотечении из варикозно расширенных венах пищевода (ВРВП), особенно методика Sugiura. Так, после операции Sugiura полная облитерация ВРВП отмечена в 50—98% наблюдений, рецидив кровотечения из ВРВП не наблюдался в течение первого года у 95%, в течение 3 и 5 лет - у 76% больных.
