Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - это аутосомно-доминантный наследственный синдром почти с полной пенетрантностью гена, проявляющийся в формировании множественных доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки и опухолей внекишечных локализаций. Вызывается генеративной мутацией гена аденоматозного полипоза толстой кишки (АРС) в хромосоме 5q21, что приводит к образованию дефектного/ нефункционирующего туморсупрессирующего белка АРС. Фенотип варьирует в зависимости от точной локализации мутации АРС.
Начиная с молодого возраста (подростки, начало второго десятилетия жизни), у больных без выполнения профилактической операции формируется более 100, а зачастую и несколько тысяч аденоматозных полипов толстой кишки почти со 100% вероятностью развития колоректального рака (КРР) в возрасте 40-45 лет. Существует аттенуированный вариант САТК (АСАТК) с меньшим числом полипов, более поздним развитием рака и интактной прямой кишкой.
Внекишечные проявления:
• Аденомы двенадцатиперстной кишки у > 80% больных семейным аденоматозом толстой кишки (САТК); периампулярная аденокарцинома - у 3-12% больных САТК = второй по частоте возникновения рак при семейном аденоматозе толстой кишки (САТК), наиболее частая причина смерти, связанной с раком (если риск КРР устранен с помощью профилактической операции).
• Десмоидные опухоли: местноинвазивная/распространенная пролиферация фиброматозных опухолей, возникающая у 10-15% больных семейным аденоматозом толстой кишки (САТК) (в основном, после хирургической травмы); семейный анамнез => основная причина смерти у больных семейным аденоматозом толстой кишки (САТК) (обструкция мочеточников и тонкой кишки, невозможность выполнения других необходимых операций); мутация на специфическом участке АРС, связанная с повышенным риском развития десмоидов.
• Полипы дна желудка: у 30-40% больных семейным аденоматозом толстой кишки (САТК) неаденоматозной природы и без потенциала к озлокачествлению.
• Врожденная гипертрофия ретинального пигментного эпителия (ВГРПЭ): наиболее распространенное внекишечное проявление САТК (60-85% больных САТК) - двусторонние доброкачественные пигментные гамартомы; клинического значения не имеют; дешевый неинвазивный скрининговый тест в семьях с САТК с 95% специфичностью.
• Папиллярный рак щитовидной железы: 1-2% случаев, особенно у молодых женщин.
• Гепатобластома: редкая опухоль у детей, больных САТК.
а) Эпидемиология. Менее 1% от всего колоректального рака (КРР), 1 случай на 7000-10000 новорожденных; в 70-80% случаев - наследственное заболевание (даже если семейный анамнез не всегда очевиден), в 20-30% - новые генеративные мутации.
б) Симптомы семейного полипоза толстой кишки:
• При отсутствии семейного анамнеза: симптомы роста и непрерывного увеличения числа полипов/опухолей - кровотечения, поносы, колоректальный рак в молодом возрасте, возможно внекишечные проявления (остеомы, мальформации зубов, гиперпигментация сетчатки).
• Наличие семейного анамнеза: диагностика и профилактическое лечение до появления симптомов!
в) Дифференциальный диагноз:
• Другие варианты наследственного рака: ННПКРР (аутосомно-доминантный тип), МАП (гомозиготный рецессивный).
• Семейный КРР без идентификации мутантного гена.
• Неаденоматозный полипоз, например, гиперпластический полипоз.
• Диффузная лимфоидная гиперплазия.
г) Патоморфология семейного аденоматоза толстой кишки:
• Макроскопическое исследование: более 100 полипов в толстой кишке, небольшие сидячие полипы, увеличивающиеся в размерах.
• Микроскопическое исследование: аденоматозные полипы.
Семейный полипоз кишечника
д) Обследование при семейном полипозе толстой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
• Все больные
• Идентификация/лечение членов семьи с риском САТК: запись в истории болезни о консультации и информировании пациента относительно данного заболевания (внимание: возможность судебного иска!)
• Подтверждение аденоматозного характера полипов при биопсии.
• ЭГДС: первое исследование в возрасте 20 лет, последующие - в зависимости от находок.
Пациенты без симптомов/члены семьи при наличии семейного анамнеза:
• Семейный анамнез, генетическая консультация/тестирование (если не было выполнено).
• Ежегодные колоноскопии, начиная с 12-14-летнего возраста, удаление наибольших полипов.
• Скрининг внекишечных опухолей: ЭГДС один-два раза в год.
• В возрасте 15-25 лет или при установленном диагнозе рака или крупном полипе/ тяжелой дисплазии => операция.
Больные с колоректальным раком (КРР) и множественными синхронными полипами:
• Диагностика: ректороманоскопия или сигмоидоскопия + биопсия => множественные аденоматозные полипы.
• ЭГДС: поражение верхних отделов ЖКТ.
• Семейный анамнез.
• Генетическая консультация/тестирование.
• Индивидуальное обследование на наличие спорадического КРР => операция.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Такие же, как и при КРР.
• Генетическое тестирование.
• УЗИ щитовидной железы.
а - Колоноскопическая картина больного полипозом. Видно множество маленьких полипов.
б - Глазное дно при врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки.
У данного пациента это единственное поражение (полипоз отсутствует).
в - Глазное дно больного с полипозом при врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки.
Одно из множественных поражений — светлый ореол с нечеткими очертаниями вокруг участка усиленной пигментации.
г - Остеома нижней челюсти у больного полипозом.
д - Рентгенограмма черепа больного полипозом. Видны остеома свода черепа и два таких же очага в нижней челюсти.
е) Классификация. Варианты синдрома аденоматозного полипоза классифицируются как:
• Синдром Гарднера (АРС мутация в 3' и в конце экзона 15): остеомы, аномалии зубов (форма/число), эпидермальные кисты, десмоидные опухоли, новообразования щитовидной железы, ВГРПЭ.
• Синдром Турко: опухоли головного мозга (медуллобластома, глиобластома).
• АСАТК (аттенуированный САТК): меньшее число полипов, более позднее появление полипов и перерождение в рак, часто интактная прямая кишка.
ж) Лечение без операции полипоза толстой кишки:
• Внимание: в настоящее время неоперативное лечение является исключительно поддерживающим и не может заменить операцию.
• Химиопрофилактика: роль не определена. НПВП являются неселективными ингибиторами ЦОГ-1/ЦОГ-2 или селективными в отношении ЦОГ-2 (например, сулиндак, целекоксиб): уменьшают число полипов толстой кишки, но неясно, снижают ли вероятность или отодвигают время развития рака; нет эффекта при аденомах двенадцатиперстной кишки. Возможные преимущества при десмоидных опухолях: в целом поддерживающее, но не окончательное лечение САТК.
• Ежегодная колоноскопия или полипэктомия (не снимает потребности в профилактическом хирургическом вмешательстве).
• В зависимости от стадии опухоли: адъювантная химиотерапия (рак толстой кишки), химиолучевая терапия (установленный рак прямой кишки) всегда проводится в предоперационном периоде, если запланировано формирование тонкокишечного J-резервуара, чтобы избежать его облучения.
з) Операция при семейном полипозе толстой кишки
Показания:
• Члены семьи больных, страдающих семейным аденоматозом толстой кишки (САТК), без симптомов заболевания: планирование операции в возрасте 15-25 лет.
• Пациенты с симптомами заболевания (случайно установленный диагноз САТК): любая карцинома, прогрессирующая аденома (большой размер или тяжелая дисплазия) или увеличение числа полипов, за исключением случаев множественных метастазов или абсолютных противопоказаний. Внимание: неоадъювантная химиолучевая терапия во всех случаях рака прямой кишки!
Хирургический подход:
• Проктоколэктомия с тонкокишечным J-резервуаром и илеоанальным анастомозом: двойной степлерный шов (общепринятая техника) или мукозэктомия и ручной шов (рак прямой кишки/дисплазия/наиболее дистальные полипы).
• Колэктомия и илеоректальный анастомоз (ИРА): при наличии < 20 полипов прямой кишки и отсутствии признаков рака.
• Проктоколэктомия и илеостома: при наличии противопоказаний к J-резервуару.
и) Результаты лечения семейного аденоматоза толстой кишки:
• Профилактическое хирургическое вмешательство => устранение риска возникновения колоректального рака (КРР) и ампулярного рака при остающемся риске развития десмоидов, опухолей тонкой кишки и резервуара.
• Результаты хирургических вмешательств, выполненных по поводу КРР, ампулярного рака и рака щитовидной железы зависят от стадии опухоли.
к) Наблюдение при полипозе толстой кишки:
• Непрерывное ежегодное наблюдение/скрининг резидуальной слизистой прямой кишки и/или резервуара.
• Частота ЭГДС зависит от вовлечения верхних отделов ЖКТ.
• Рекомендуется включение в регистр наследственного колоректального рака (КРР).
