MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ

Седация и анальгезия применяются для минимизации потребления мозгом кислорода и облегчения проведения инвазивной вентиляции. Рекомендовано использовать комбинации препаратов для минимизации дозы каждого из них и возможности титрации для специфических эффектов. Отсутствуют достоверные данные о преимуществе одной комбинации перед другой. Миорелаксанты можно добавить для облегчения искусственной вентиляции или снижения афферентной нервной активности.
• Обычно используют комбинацию бензодиазепинов (мидазолам) с опио-идом (морфин, фентанил или ремифентанил) и пропофолом.

Преимущества:
• Минимизация болевых ощущений и реакции на токсические раздражители, которые способны повышать ВЧД.
• Снижение потребления кислорода мозгом и улучшение соотношения поступление/потребление кислорода. Облегчение вентиляции.
• Противосудорожный эффект (бензодиазепины, пропофол, тиопентал).

Недостатки:
• Затрудняется неврологическая оценка. Эффект нейтрализуется «седативной блокировкой».
• Побочные эффекты со стороны гемодинамики (гипотензия).
• Кумуляция препарата.
• Парадоксальное повышение ВЧД и тахифилаксия (опиоиды).
• Миорелаксанты не следует использовать для замещения адекватной седации и анальгезии.

Барбитуровая кома (тиопентал) применяется у пациентов с внутричерепной гипертензией, устойчивой к другим методам лечения.
• Следует проводить мониторинг ЭЭГ для регистрации вспышек-подавления.
• Тиопентал значительно подавляет сердечную деятельность, приводя к гипотензии.
• В результате накопления препаратов в организме, выход из барбитуровой комы очень длительный.
• Этомидат не применяется по причине угнетения функции надпочечников и предполагаемого эффекта ухудшения доставки кислорода к мозгу.

черепно-мозговая травма Рознера и Лунда

Специфическое неврологическое ведение

Существует различные протоколы ведения ЧМТ, цель каждого из которых— поддержание перфузии мозга с минимальными ятрогепными повреждениями. Наиболее широко применяемыми являются разновидности концепции Рознера, целью которой является поддержание перфузиоиного давления при поддержании адекватного системного артериального давления на фоне медленного снижения ВЧД. Примеры такого протокола ведения показаны ниже.

• Поддерживать перфузионное давление мозга >60 мм рт. ст., ВЧД<20-25 мм.рт.ст.
Хирургическое лечение:
- удаление гематом/объемных образований, дренаж ликвора.
- Декомирессивная трепанация черепа (односторонняя или бифронтальная, как операция «отчаяния») для пациентов с повышенным ВЧД, устойчивым к любому лечению, хотя влияние декомпрессивной трепанации черепа на исход в настоящее время еще изучается.

Медикаментозная терапия:
- Осмотически активные препараты для повышения ВЧД: маннитол или гипертонический солевой раствор
- Антиконвульсанты: фенитоин, так как судороги повышают потребность мозга в кислороде и ВЧД; не дает преимуществ при профилактическом введении.
- Миорелаксанты (атракурониум): предотвращает подъемы ВЧД вследствие кашля, дрожи, напряжения.
- Применение кортикостероидов при ЧМТ не рекомендуется.

Протоколы ведения ЧМТ. Ведение пациентов с ЧМТ согласно протоколу улучшает исход. Существует несколько протоколов, основанных на вышеописанных принципах. Наиболее широко используется протокол с целевыми значениями ВЧД и церебрального перфузионного давления (ЦПД) описан Рознером в 2005 г., хотя использование других протоколов также приводит к хорошим результатам.

черепно-мозговая травма Рознера и Лунда

Протокол поддержания церебрального перфузионного давления (по Рознеру):
• Цель: поддерживать церебральное нерфузионное давление 60-70 мм рт. ст. путем воздействия на САД и ВЧД (ЦПД=САД-ВЧД).

Протокол Лунла (Lund):
• Цель: снизить отек мозга путем уменьшения потребности мозга в кислороде и ЦПД.
• Нормализация онкотического давления плазмы проводится альбумином, а нормализация АД — введением антагонистов а- и b-адренорецепторов. Не следует назначать вазопрессоры, маннитол и кристаллоидные растворы.
• С помощью церебрального микродиализа для оптимизации лечения проводится мониторинг энергетического метаболизма мозга.

Протоколы с использованием мультимодального мониторинга. Включают такие методы, как сатурация кислорода в луковице яремной вены, транскраниальная допплерография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, мониторинг содержания кислорода в ткани мозга.

Мониторинг при ведении пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)

• Всем пациентам проводится инвазивный мониторинг АД и ЦВД.
• ВЧД и ЦПД:
- ВЧД является независимым прогностическим фактором исхода, и тщательный контроль ВЧД ассоциирован с улучшением исхода.
- Полезен у пациентов с седацией и вентиляцией, у которых затруднена неврологическая оценка.
- ЭЭГ: в первую очередь проводится для диагностики субклинических судорог или в комплексе с инфузиями барбитуратов при вспышках-подавлении. Также ЭЭГ применялась для выявления очагов ишемии мозга.

• Визуализация: для выявления или исключения случаев, требующих хирургического лечения, при высоким ВЧД целесообразно выполнение повторной КТ. • Ближняя инфракрасная спектроскопия (БИКС): методика исследования для неинвазивпого определения региональной оксигенации мозга.

• Следующие дополнительные исследования не дают очевидных преимуществ в отношении развития осложнений и летальности. Мультимодальный мониторинг предполагает использование их комбинации:
- Транскраниальная допплерографня применяется для выявления гиперемии или снижения церебральной перфузии на фоне повышенного ВЧД. Обеспечивает лить глобальную оценку кровотока в крупных сосудах.
- Сатурация кислорода в луковице яремной вены (поддерживается в диапазоне 50-75%)—оценка общего потребления кислорода мозгом. Может быть использована для вычисления объема мозгового кровотока по арте-риовенозной разнице при сатурации.
- Интранаренхимальпый церебральный микродиализ может быть использован для определения концентрации глюкозы, лактата, пирувата, соотношения лактат/пируват и концентрации глутамата.
- Напряжение кислорода в мозговой ткани — метод используется для поддержания напряжения кислорода в ткани >1 кПа.

Советы по ведению пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ):
• Первостепенное значение отводите пяти ключевым принципам: нормоксии, нормокапнии, нормотермии, нормогликемии и нормотензии.
• Гипервентиляция или болюсное введение пропофола (или тиопентала) обеспечат быстрое снижение ВЧД на короткий период.
• Всегда следует оценить необходимость назначения маннитола пациенту с признаками сдавления ствола мозга с/без мониторига ВЧД.

• Для упрощения ухода за пациентом необходимо как можно раньше уточнить наличие сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.
• Не забывайте провести вторичный и третичный осмотр у пациентов с ЧМТ, чтобы не пропустить сопутствующие травмы.
• Планирование интенсивной нейрохирургической помощи должно включать пути ускорения проведения КТ у пациентов с ЧМТ (например, близкое расположение КТ-сканера, заранее подготовленное оборудование для транспортировки, присутствие подготовленного персонала).

- Читать далее "Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия"


Оглавление темы "Ведение пациентов с травмой мозга":
  1. Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ
  2. Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия
  3. Медикаментозные методы церебропротекции. Анестетики для защиты мозга
  4. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) с точки зрения анестезиолога. Клиника и диагностика
  5. Профилактика повтороного субарахноидального кровоизлияния (САК). Осложнения
  6. Неврологические осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Профилактика и лечение
  7. Осложнения со стороны дыхательной системы при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нейрогенный отек легких
  8. Сердечно-сосудистые осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения водно-электролитного обмена
  9. Эндокринные осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения метаболизма
  10. Эпилептический статус с точки зрения анестезиолога. Причины, клиника и диагностика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта