1. Что обязан сделать хирург, когда он сталкивается с клиникой острого живота?
(1) Определить тяжесть состояния больного и (2) решить, необходимо ли направить больного прямо в операционную, нуждается ли больной в реанимационных мероприятиях наблюдении или его можно отпустить домой.
2. Какое из вышеназванных действий может иметь наиболее опасные последствия?
Отправить больного домой.
3. Нужно ли стремиться поставить точный диагноз в приемном отделении?
Нет. Время, затрачиваемое на подтверждение диагноза в приемном отделении, лучше использовать для интенсивной терапии и хирургического лечения. Точный диагноз необходим только в тех случаях, когда больного отпускают домой.
4. Каковы первостепенные действия хирурга в тех случаях, когда диагностика не имеет решающего значения?
а) Восполнить ОЦК. Большинство больных с момента развития заболевания не едят или не пьют и таким образом обезвожены на несколько литров жидкости. Обезвоживание еще выраженнее, если развивается на фоне диареи или рвоты.
б) Обеспечить надежный доступ для внутривенного вливания.
в) Восстановить электролитный баланс.
г) Ввести катетер Фолея (эта процедура не повредит больному и оживит аудиторию).
д) Продолжить обследование больного
5. Существуют ли больные, у которых симптомы острого живота бывают "стерты"?
Да. Будьте внимательны со следующими категориями больных:
• Дети, которые еще не умеют говорить
• Больные сахарным диабетом, по причине висцеральной нейропатии
• Старики, у которых так же, как и у больных сахарным диабетом, иннервация органов брюшной полости снижается
• Лица, получающие кортикостероидные препараты, которые угнетают воспалительную реакцию и маскируют клиническую картину заболевания
• Больные с подавленным иммунитетом (пациент с пересаженным сердцем может хорошо себя чувствовать даже с ишемией или некрозом кишечника)
6. Какие данные анамнеза необходимы?
а) Возраст больного. У новорожденных часто развивается инвагинация. У молодых женщин — эктопическая беременность, воспалительные процессы в малом тазу и аппендицит. У пожилых встречается рак толстой кишки, дивертикулит и аппендицит.
б) Сопутствующие заболевания. Предыдущие госпитализации, предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, принимаемые лекарственные препараты, болезни сердца и легких. Большое значение имеет гинекологический анамнез; но надежнее относиться ко всем женщинам в возрасте между 12 и 40 годами как к беременным.
в) Локализация абдоминальных болей. Правый верхний квадрант: болезни желчного пузыря или желчных путей, язва двенадцатиперстной кишки. Правый бок: пиелонефрит, гепатит. Мезогастрий: язва двенадцатиперстной кишки или желудка, панкреатит, гастрит. Левый верхний квадрант: разрыв селезенки, поддиафрагмальпый абсцесс. Правый нижний квадрант: аппендицит, эктопическая беременность, ущемленная грыжа, гематома прямой кишки.
Левый нижний квадрант: дивертикулит, ущемленная грыжа, гематома прямой кишки. Обратите внимание: рак, если не вызвал непроходимость (рак толстой кишки) и кровотечение (при дивертикулите) обычно не вызывают боли.
г) Длительность болей. Боль при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или дивертикулита сигмовидной кишки — внезапная, а боль при пиелонефрите — постепенная и продолжительная. Боль при кишечной непроходимости схваткообразная и приступами. Помните: больные могут не знать, что вы лучше всех оперируете желудок, и будут обращаться к вам с урологической, гинекологической или сосудистой патологией.
