Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях
Сердечно-сосудистые заболевания или оперативные вмешательства на сердце усугубляют течение колоректальных патологических состояний (например, ишемического колита) и косвенно осложняют лечение колоректальных заболеваний.
С возрастом, необходимость выполнения колоректальных операций при сопутствующих заболеваниях сердца увеличивается. Адекватная сердечная функция - необходимое условие для любого хирургического вмешательства. Адекватная оценка риска ввиду экстренности ситуации и естественного течения колоректальных заболеваний, а также кардиологического прогноза важна для внесения поправок в программу ведения больных.
Анамнез и дополнительная информация (например, факторы риска, сердечно-легочные или сосудистые симптомы и осложнения, данные о предыдущих кардиологических обследованиях и/или вмешательствах, приеме лекарственных средств, соблюдение больным назначенного лечения и т.д.), текущая работоспособность, данные физикального исследования и исходные данные лабораторных исследований являются основанием для оценки необходимости более полного кардиологического обследования.
а) Проблемы:
• Оценка степени риска отражает статистическую вероятность и может не совпадать с индивидуальным результатом.
• Рутинная установка катетера в легочную артерию в пред-/послеоперационном периоде не дает никаких преимуществ и в некоторых случаях может даже навредить больному.
б) Параметры оценки степени риска:
• Срочность и объем колоректальной операции: плановая или экстренная, абдоминальная или аноректальная.
• Тяжесть и прогноз колоректального заболевания.
• Сопутствующие заболевания: болезни легких, диабет, заболевания периферических сосудов, инсульт, болезни почек или печени, гематологические нарушения (анемия, тромбоцитоз и т.д.).
• Патологические состояния в кардиологии:
- Ишемическая болезнь сердца (диабетическая, недиабетическая).
- Заболевания клапанов сердца (первичные или вторичные с биологическим или механическим клапаном).
- Аритмии и нарушение проводимости сердца.
- Кардиомиопатии.
- Состояние после трансплантации сердца.
• Оценка тяжести и прогноз течения заболеваний сердца, выявление больных, которым требуется кардиологическое обследование:
- Классификация Goldman и новые модификации (например, индекс Detsky).
- Категории кардиологического риска.
- Распределение риска при колоректальных хирургических вмешательствах.
• Кардиологическое обследование и тесты:
- Тестирование с физической нагрузкой: тредмил.
- Амбулаторное ЭКГ мониторирование в течение 24-48 часов.
- Эхокардиография: оценка шумов (диастолический, систолический или клапанный и т.д.), застойная сердечная недостаточность неясной этиологии.
- Стрессовая эхокардиография с добутамином.
- Дипиридамол/аденозин-таллиевый нагрузочный тест: прогноз послеоперационных кардиальных осложнений; показан при невозможности оценки функционального состояния другими методами (например, с помощью тредмил-теста).
- Коронарная ангиограмма с/без стентирования.
в) Противопоказания к плановой операции:
• Инфаркт миокарда (< 1 месяца).
• Острая/хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса.
• Тяжелые сопутствующие заболевания: легочная декомпенсация, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, инсульт.
г) Периоперационное ведение больного с сердечно-сосудистым заболеванием
Предоперационный период:
• Необходимость в предварительном кардиологическом вмешательстве (реваскуляризация, стентирование, протезирование клапана и т.д.)?
• Бета-блокаторы.
• Назначение других лекарственных средств: продолжение специфической кардиальной лекарственной терапии (гипотензивные средства, антиаритмики, диуретики, дигоксин и т.д), но отмена антигиперхолестеринемических средств, аспирина и т.д.
• Оптимизация артериального давления.
• Коррекция баланса жидкости: мочегонные средства, ограничение употребления жидкости.
• При потребности в антикоагулянтах (например, у пациентов с искусственным клапаном) => замена варфарина на гепарин в периоперационном периоде.
Интраоперационный период:
• Оценка целесообразности эпидуральной анестезии как средства послеоперационного обезболивания для минимизации периоперационного стресса, вызванного болью.
• Мониторинг и коррекция коагулопатии: протамин, свежезамороженная плазма.
• Контроль уровня глюкозы.
• Коррекция баланса жидкости: мочегонные средства, ограничение употребления жидкости.
• Тщательное наблюдение за функцией сердца: мониторинг, непрерывная чреспищеводная эхокардиография.
• Проверка переносимости оперативного вмешательства: например, наложение пневмоперитонеума, положение Тренделенбурга под большим углом и т.д.
Послеоперационный период:
• Оптимизация обезболивания (профилактика болевого стресса).
• Продолжение приема бета-блокаторов, возобновление приема других лекарственных средств, по возможности.
• Контроль уровня глюкозы.
• Поддержание гипокоагуляции гепарином, переход на варфарин при отсутствии осложнений в виде кровотечений в течение 5 дней.
