Проктоколэктомия с реконструкцией - метод выбора при хирургическом лечении больных с рефрактерным к терапии язвенным колитом или признаками его злокачественной трансформации, а также при САТК. Превосходный общий результат и удовлетворенность больных с ожидаемой частотой дефекаций от 4 до 8 раз в день, хорошей функцией держания, способностью задерживать дефекацию до достижения социально приемлемых условий (туалета), возможностью работать и улучшением качества жизни.
Илеоанальная дисфункция расценивается как неудача лечения, направленного на достижение вышеперечисленных целей, и бывает острой, рецидивирующей или хронической. Резервуарит - наиболее частое осложнение в отдаленном периоде после проктоколэктомии с реконструкцией или континентных илеостом, сформированных по поводу язвенного колита, а также наиболее частая причина илеоанальной дисфункции при интактном резервуаре. Патогенез неясен (избыточное размножение бактерий или дисбаланс флоры, повышенная концентрация сульфидов, аутоиммунные процессы при ВЗК, нутритивные причины и т.д.).
Слабая корреляция между морфологическими (эндоскопическими) и функциональными параметрами => для постановки диагноза резервуарита руководствуются клиническими критериями:
• Интактный резервуар, включенный в пассаж кишечного содержимого.
• Внезапное изменение клинического течения (начало диареи, лихорадка, недомогание, императивные позывы, инконтиненция).
• Отсутствие признаков стриктуры в резервуаре или тазовых симптомов болезни Крона, абсцессов в полости таза, свища резервуара.
• Отрицательные бактериологические исследования.
• Быстрый ответ на антибиотики (метронидазол, ципрофлоксоцин, рифаксимин). Индекс активности резервуарита: шкала, основанная на клинических, эндоскопических и гистологических параметрах.
а) Эпидемиология. Язвенный колит: у 40-50% больных возникает, по крайней мере, один эпизод резервуарита; у 60% больных, перенесших одну атаку резервуарита, в дальнейшем возникают рецидивные эпизоды; у 5-10% больных в течение десяти лет развивается устойчивая к терапии дисфункция => риск потери резервуара. При САТК риск резервуарита ниже (10-15%).
б) Симптомы резервуарита:
• Первичные симптомы: диарея, усиливающаяся/непереносимая частота стула или императивных позывов, превышающая «нормальную» частоту дефекаций (4-8 раз в день), инконтиненция или подтекание кишечного содержимого, газообразование, отхождение слизи и крови.
• Вторичные симптомы: перианальный дерматит с/без экскориаций —> перианальная/периректальная боль, зуд/жжение.
• Системные симптомы: лихорадка, возможна гриппоподобная симптоматика, в частности при остром начале заболевания; вспышка внекишечных проявлений.
в) Дифференциальный диагноз резервуарита:
• Резервуарит: неспецифическое воспаление в тонкокишечном резервуаре неизвестной этиологии и наиболее частое нежелательное явление после технически успешно выполненной проктоколэктомии с реконструкцией. Выявляется по:
1) клиническим критериям, таким как учащение стула, диарея, газообразование, гриппоподобные симптомы;
2) морфологическим критериям, таким как воспаление слизистой, изъязвления.
• Синдром раздраженного резервуара: такие же симптомы, как и при резервуарите, но полное отсутствие воспалительных изменений.
• Воспаление анальной переходной зоны (АПЗ) в культе прямой кишки: морфологически нормальное состояние резервуара («резервуарография», «резервуароскопия») при значительном остром и хроническом воспалении АПЗ в культе прямой кишки с/без изъязвления => свечи с месалазином или стероидами местно, мукозэктомия с низведением резервуара в анальный канал при рефрактерном воспалении.
• Специфическая инфекция в резервуаре: С. difficile, кандидоз, цитомегаловирус => специфическое лечение.
• Недостаточный объем резервуара: техническая проблема (слишком короткие колена, неполное рассечение перегородки между ними) или следствие наружного или внутреннего сдавления (абсцесс, десмоид, опухоль в резервуаре и т.д.) => аугментация (операция, направленная на увеличение объема) резервуара или формирование резервуара заново, полное разделение перегородки (трансанально с помощью эндоскопического линейного степлера), удаление резервуара из полости таза без повторного низведения в зависимости от этиологических факторов.
• Пролапс резервуара (при ИРА с тонкокишечным резервуаром или при континентной илеостоме) => резервуаропексия, резекция выпавшего участка, формирование резервуара заново.
• Стриктура: результат длительно существующей несостоятельности анастомоза, ишемии сегмента, постлучевых изменений, образования десмоида => лечение с помощью повторных бужирований, стриктуропластики, формирование резервуара заново.
• Свищ: результат несостоятельности анастомоза, болезни Крона, криптогландулярное происхождение => повторное отключение от пассажа, дренирование, реанастомозирование резервуара с поворотом вокруг собственной оси, коллагеновая пломба, низведение лоскута, интерпозиция мышцы.
• Патологическая полость (синус): результат отграниченной несостоятельности анастомоза => марсупиализация или объединение с резервуаром, или формирование резервуара заново.
• Полип резервуара => рак в резервуаре. Профилактика: адекватное наблюдение за состоянием резервуара, если возник рак => онкологическая резекция и дальнейшее клиническое сопровождение.
• Обструкция отводящего сегмента резервуара: резервуар низкого давления сформирован проксимальнее области высокого давления, например S-образный резервуар с длинным отводящим коленом, J-резервуар, анастомозированный с длинной культей прямой кишки => функциональная обструкция или органическая стриктура => хирургическое вмешательство или поддерживающие меры (введение трубок, регуляция стула).
• Болезнь Крона: частота 2-7% случаев. Диагностика трудна: воспаление слизистой/изъязвление тонкой кишки проксимальнее сформированного резервуара, свищ резервуара или другие перианальные осложнения спустя 3 месяца после закрытия временной илеостомы.
г) Патоморфология
Макроскопическое исследование:
• Диффузная или очаговая эритема и токсическая зернистость, «смазанность» сосудистого рисунка, ранимость слизистой с тенденцией к кровотечению, экссудат, очаговые изъязвления, афтоидные изменения; хотя изменения обычно диффузные, задние отделы резервуара более подвержены стазу кишечного содержимого и воспалительные изменения в них могут быть более выраженными; приводящая петля тонкой кишки интактна, в противном случае следует подозревать болезнь Крона.
Микроскопическое исследование:
• Зависит от течения и активности резервуарита: воспалительные инфильтраты различной степени выраженности (хронические: лимфо-/плазмоцитарные; острые/ подострые: нейтрофильные и эозинофильные), поверхностные острые (нейтрофилы) и хронические (лимфоциты) очаговые изъязвления слизистой с фибриноидным экссудатом.
а - Нормальная эндоскопическая картина анастомоза толстой кишки типа «конец в конец».
б - Нормальная конфигурация мешковидного расширения при колоанальной пластике.
в - Образование язвы в области анастомоза после резекции вследствие рака.
Язва доброкачественного характера вызвана шовным материалом, рецидива рака нет.
г - Ложный колит — неспецифическое воспаление дистальнее нефункционирующей стомы, у больного без заболеваний прямой кишки в анамнезе.
д - Обычная травма с кровотечением сразу после неприцельной биопсии слизистой оболочки для исключения микроскопического колита у больного с поносом.
е - При колоноскопии видны нераспавшиеся и невсосавшиеся таблетки.
д) Обследование при резервуарите
Необходимый минимальный стандарт:
• Клиническое обследование (осмотр): раздражение перианальной кожи с/без экскориаций. Пальцевое обследование прямой кишки: стриктура, признаки свища и т.д.
• Резервуароскопия (ригидная или гибким эндоскопом): оценка состояния слизистой АПЗ в культе прямой кишки и резервуаре (подозрение на болезнь Крона, только если есть изъязвления в приводящей петле тонкой кишки).
• Рентгеноконтрастные исследования => форма резервуара, несостоятельность, патологические полости, свищ, стриктура, конфигурация, объем и размер резервуара, расстояние до крестцового изгиба.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Дефекография, проктография/резервуарография: конфигурация, пролапс.
• КТ/МРТ, возможно, с 3D реконструкцией: наружные проблемы (сдавление, абсцесс и т.д.).
• Посевы из резервуара (при рефрактерных к лечению или рецидивных эпизодах): токсин С. difficile, кандида, цитомегаловирус, посевы кала (Salmonella, Shigella, Е. coli, Campylobacter и т.д.).
Общие меры:
• Улучшение ухода за перианальной кожей: барьерные кремы, избегать увлажнения, кремы на вазелиновой основе обычно уменьшают секрецию. Тяжелые кожные экскориации/изъязвления => аппликации смеси Маалокса с порошком нистатина до наступления улучшения.
• Увеличение дозы или смена антидиарейных препаратов, добавление клетчатки.
• Оптимизация диеты и режима питания.
Специфические меры:
1. Резервуарит а. Начальное эмпирическое лечение при подозрении на резервуарит:
1) Антибиотикотерапия (например, метронидазол, ципрофлоксоцин, рифаксимин) в течение 10-14 дней.
2) Оптимизация диеты, антидиарейных препаратов (дифеноксилат/атропин, лоперамид, гликопирролат (робинул)), защита перианальной кожи.
б. Варианты лечения при рецидиве резервуарита:
1) Пролонгированная поддерживающая антибиотикотерапия как описано выше, но со сниженной дозой (внимание: полинейропатия, обусловленная приемом метронидазола), альтернативные схемы антибиотикотерапии.
2) Специфический резервуарит => коррекция схемы антибиотикотерапии в зависимости от результатов посева.
3) Назначение пероральных препаратов висмута.
4) Антибиотик.
5) Клизмы с месаламином.
2. Стриктура: бужирование => пальцевое или бужами (например, расширителем Гегара), катетером Фолея (амбулаторно), или самостоятельное бужирование с помощью дилататоров (дорого) или свечей (дешевый метод).
3. Воспаление культи прямой кишки: свечи с месаламином.
4. Обструкция функционирующего колена: введение трубки для эвакуации, возможна комбинация с клизмами.
з) Операция при резервуарите.
Показания:
• Неэффективность неоперативного лечения с неприемлемым качеством жизни.
• Органическая илеоанальная дисфункция.
Хирургический подход:
1. Трансанальный доступ:
• Исследование под анестезией.
• Бужирование стриктуры.
• Мукозэктомия АПЗ.
• Местные операции по поводу свища.
• Рассечение перегородки степлером.
• Марсупиализация патологической полости.
2. Абдоминальный доступ:
• Ревизия резервуара, формирование резервуара заново.
• Резервуаропексия.
• Удаление резервуара => концевая илеостома или континентная илеостома.
и) Результаты лечения резервуарита. В зависимости от причины илеоанальной дисфункции: 5-10% резервуаров удаляются в течение каждого десятилетия. Риск периферической нейропатии при длительном применении метронидазола.
к) Наблюдение:
• Тщательное ведение больных после проведенного лечения.
• Обследование резервуара один или два раза в год.
