з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Нижняя брыжеечная вена идет ниже нижнего края поджелудочной железы.
- Селезенка и желудок в области коротких желудочных артерий и вен расположены близко друг от друга.
- Инвазия опухоли тела поджелудочной железы в область слияния воротной и верхней брыжеечной вен обычно свидетельствует о нерезектабельности.
- При сомнительной идентификации селезеночной артерии всегда вначале пережимайте ее вручную или сосудистым зажимом и проверяйте пульсацию печеночнодвенадцатиперстной связки.
- Поверхность среза поджелудочной железы: при закрытии швами, прошейте проток поджелудочной железы отдельно, сшивайте паренхиму по типу рыбьего рта или глубокими швами (3-0 PGA). При сомнениях в надежности шва, закройте его Y-образной петлей по Ру.
и) Меры при специфических осложнениях. Панкреатический свищ: при хорошем дренировании придерживайтесь выжидательной тактики при парентеральном питании, возможно внутривенное введение соматостатина; свищ обычно закрывается спонтанно.
к) Послеоперационный уход после резекции поджелудочной железы:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, тщательное лабораторное наблюдение в раннем послеоперационном периоде (амилаза, липаза, глюкоза). Удалите дренаж через 4-6 дней.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-2-го дня, если это хорошо переносится и появился стул, то можно быстро расширить диету. Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
1. Разрез кожи. Доступ к хвосту поджелудочной железы может быть осуществлен через левый подреберный разрез или, предпочтительнее, через верхнюю поперечную лапаротомию.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Чтобы обнажить хвост поджелудочной железы, широко открывается сальниковая сумка. Желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются. Для полного обнажения хвоста поджелудочной железы диссекция продолжается до дна желудка.
3. Мобилизации селезенки. Следующий этап после полного открытия сальниковой сумки и обнажения всей поджелудочной железы заключается в мобилизации селезенки от ее боковых сращений. Тракция левой рукой хирурга за купол селезенки и диссекция ножницами в правой руке позволяют пересечь забрюшинные сращения селезенки со всех сторон и поднять селезенку в вентральном направлении.
4. Пересечение селезеночной артерии и вены. После полной мобилизации селезенки хвост поджелудочной железы может быть смещен в вентральном направлении и в значительной степени отделен от забрюшинного пространства комбинацией тупой и острой диссекции.
Коллатеральные сосуды к ободочной кишке раздельно перевязываются с прошиванием. Сохранение селезенки не всегда возможно при резекции хвоста поджелудочной железы, главным образом потому, что селезеночная вена проходит в непосредственной близости к паренхиме поджелудочной железы. Поэтому при резекции хвоста поджелудочной железы обычно выполняется спленэктомия.
Для этого селезенку нужно отделить от коротких желудочных вен вдоль большой кривизны желудка. В зависимости от уровня резекции хвоста поджелудочной железы, селезеночную артерию можно пересечь у места ее отхождения от чревного ствола или дистальнее. Край резекции при образованиях, локализованных в хвосте и теле поджелудочной железы, проходит сразу слева от верхней брыжеечной вены. Артерия и вена выделяются раздельно и пересекаются между прошивными лигатурами (2-0 PGA).
5. Пересечение хвоста поджелудочной железы. После перевязки селезеночных сосудов хвост поджелудочной железы пересекается между швами-держалками скальпелем или диатермией. Пульсирующие сосуды захватываются отдельно и перевязываются с прошиванием.
6. Обработка хвоста поджелудочной железы. Панкреатический проток легко обнаруживается на поверхности резекции и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA). Чтобы предотвратить послеоперационное формирование свища, паренхима поджелудочной железы может быть ушита по типу рыбьего рта матрацными или отдельными швами (3-0 PGA). Если проксимального дренажа недостаточно, рекомендуется наложение анастомоза с Y-образной тощекишечной петлей по Ру в виде панкреатикоеюностомии.
7. Закрытие аппаратным швом. Хвост поджелудочной железы можно пересечь при помощи сшивающего аппарата. Однако это применяется только в редких случаях, так как жесткие скрепки сшивающего аппарата часто раздавливают паренхиму, приводя к некрозам с нарушением непрерывности линии скобочного шва. Обработка паренхимы таким способом возможна лишь иногда, при нежном и тонком органе.
Во всех таких случаях мы укрываем культи, которые были закрыты аппаратным швом, дополнительной тощекишечной петлей по Ру для предотвращения формирования свища.
