Принцип резекции сигмовидной кишки - онкологическая резекция сигмовидной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.
Формирование первичного анастомоза - операция выбора, однако, может быть не показана у ряда больных. В этом случае выполняют операцию Гартмана с закрытием дистальной культи и формированием концевой колостомы.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Интраоперационный лаваж кишки с первичным анастомозом.
• Эндоскопическая установка стента при подготовке к плановой операции.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции резекции сигмовидной кишки:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия: нижнесрединная, поперечная надлобковая (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы).
5. Определение границ резекции:
а. Дистальная: по меньшей мере, верхнеампулярный отдел прямой кишки (слияние тений).
б. Проксимальная: онкологическая граница, неизмененная стенка кишки (не обязательно свободная от дивертикулов).
6. Ретроградная диссекция от сигмовидной кишки к селезеночному изгибу вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
7. Определение нижнебрыжеечных сосудов. Формирование окна в брыжейке позади сосудистой ножки. Идентификация гипогастрального нерва и его сохранение путем оттеснения кзади. Диссекция жировой ткани, окружающей сосудистую ножку, под контролем зрения.
8. Наложение зажимов на сосудистую ножку (на нижнебрыжеечные или верхнепрямокишечные сосуды). Перед пересечением - повторная проверка местоположения мочеточника! Пересечение ножки с двойным перевязыванием и/или перевязка с прошиванием.
9. Поэтапное пересечение брыжейки между зажимами с перевязкой до проксимальной границы резекции.
10. Тупое выделение позади сосудистой ножки (аваскулярный слой) до входа в малый таз. В случаях выпадения прямой кишки: полная мобилизация по задней полуокружности вдоль фасции Вальдеера до тазового дна.
11. Формирование окна в мезоректум у дистальной точки резекции (см. выше). Пересечение кишки с помощью линейных степлеров. Пересечение и перевязка мезоректум между зажимами.
12. Пересечение кишки с помощью линейных степлеров.
13. Удаление препарата и макроскопическое исследование патоморфологом и/или хирургом.
А) Реконструкция с формированием первичного анастомоза:
а. Анастомоз:
- Механический: кисетный шов на проксимальный конец кишки завязывается на введенной в просвет головке степлера, введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения.
- Ручной анастомоз: однорядный или двухрядный.
б. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.
Б) Операция Гартмана: формирование концевой колостомы:
в. Формирование концевой колостомы: выбрать место, наиболее удобное для пациента, предпочтительно до операции; окончательное формирование стомы выполняется только после ушивания послеоперационной раны.
г. Ушивание латерального окна между кишкой, выведенной в качестве стомы, и брюшной стенкой (чтобы избежать перекрутя петель тонкой кишки вокруг этого сегмента).
Обе техники:
14. Дренирование в соответствии с предпочтениями хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
Причины выведения стомы при резекции сигмовидной кишки: I - выведение стомы при опухоли сигмовидной кишки и расширенных петлях кишечника,
II - выведение стомы при опухоли прямой кишки.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
• При операции Гартмана: планирование реконструкции после восстановления.
