а) Показания для ревизии общего желчного протока:
- Плановые: пред- и интраоперационно доказанная обструкция желчеоттока.
- Альтернативные операции: эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная техника (ЭРХГ/ЭПТ или ЧЧХГ/ЧЧД)
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, холангиография (внутривенная или интраоперационная), возможна компьютерная томография, ЭРХПГ, ЧЧХГ.
- Подготовка пациента: периоперационная антибиотикопрофилактика (также для ЭРХПГ/ЧЧХГ) или антибиотикотерапия; составьте план поддерживающих мероприятий для нормализации гемостаза и диуреза.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине (рентгеновский стол).
е) Доступ при ревизии общего желчного протока. Подреберный разрез, правая поперечная верхняя лапаротомия.
ж) Этапы ревизии общего желчного протока:
- Разрез кожи
- Выделение общего желчного протока
- Продольный разрез общего желчного протока
- Извлечение камня захватывающим зажимом
- Извлечение камня катетером Фогарти
- Промывание желчного протока
- Принцип дренирования Т-образным дренажом
- Закрытие желчного протока на Т-образном дренаже
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Желчный проток обычно формирует правую границу печеночно-двенадцатиперстной связки; печеночная артерия лежит медиовентрально, воротная вена - медиодорзально.
- Предупреждение: будьте осторожны при атипичных артериях, например, правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии; она может проходить вентролатерально или дорзолатерально по отношению к желчному протоку.
- Прежде чем исследовать желчный проток, всегда мобилизуйте двенадцатиперстную кишку (маневр Кохера).
- Если анатомическая ситуация не ясна, прибегните к пункции предполагаемого желчного протока тонкой иглой.
- Предупреждение: опасайтесь создания via falsa исследованием желчного протока зондами, захватывающим зажимом и т.д.
- Проводя Т-образный дренаж чрескожно, обеспечьте адекватный запас длины трубки, остающейся в брюшной полости. Любая возможная послеоперационная кишечная атония с растяжением брюшной стенки может привести к выпадению Т-образного дренажа.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Послеоперационное желчеистечение: прекращается спонтанно, если отток по желчному протоку беспрепятственный; при любых признаках перитонита выполните ЭПТ, назоби-лиарное дренирование или хирургическую ревизию.
- Резидуальный камень: эндоскопическое извлечение или удаление через канал Т-образного дренажа приблизительно через 6 недель (оставляют Т-образный дренаж in situ).
- Повреждение желчного протока: закрытие швами, если возможно, используйте Т-образный дренаж с широким просветом и дренируйте область желчеистечения.
к) Послеоперационный уход после ревизии общего желчного протока:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3 день, подпеченочный дренаж на 3-5 день. Холангиография через Т-образный дренаж через 7-10 дней: если дренаж в норме, сначала поднимите Т-трубку, зажмите ее, а затем удалите. При лихорадке, изменении лабораторных показателей, боли немедленно восстановите просвет Т-образного дренажа.
При выраженной желтухе обеспечьте хороший диурез; при несомненных признаках холангита показана антибиотикотерапия в течение, по крайней мере, 5 дней. Выполняйте регулярные исследования сывороточной амилазы и сывороточных уровней липазы, билирубина и щелочной фосфатазы.
- Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости с первого дня; при хорошей переносимости быстро расширяйте диету.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
1. Разрез кожи. В настоящее время к интраоперационному извлечению камней из общего желчного протока прибегают все реже. Методом выбора является эндоскопическое удаление камней из желчного протока. Интраоперационная ревизия общего желчного протока показана только при невозможности эндоскопического лечения (например, после резекции желудка по Бильроту II), вколоченных камнях, подозрении на злокачественную опухоль и у пациентов моложе 50 лет с камнями в желчном пузыре и желчных протоках.
Выполняется обычный для холецистэктомии разрез кожи (то есть, правая верхняя поперечная лапаротомия или подреберный разрез).
2. Выделение общего желчного протока. После идентификации треугольника Кало общий желчный проток обнажается продольным рассечением брюшины. Тупая диссекция позволяет выделить желчный проток, который находится вентрально у латерального края печеночно-двенадцатиперстной связки. Хорошим ориентиром является пузырный проток.
3. Продольный разрез общего желчного протока. После того как общий желчный проток был четко идентифицирован и выделен, он вскрывается между швами-держалками.
С этой целью поперек протока накладываются два шва-держалки (4-0 PDS), и его просвет вскрывается на протяжении 1,0-1,5 см. Если Вы не уверены в его положении (повторная операция), то перед вскрытием просвета протока выполните его диагностическую пункцию.
4. Извлечение камня захватывающим зажимом. После вскрытия общего желчного протока в его просвет вводится зажим для захвата конкрементов, который под двухпальцевым контролем продвигается к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Любые конкременты при этом обычно легко пальпируются. Для лучшей идентификации сосочка можно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера).
Чтобы избежать повреждения общего желчного протока и создания via falsa необходимо действовать тщательно и осторожно.
5. Извлечение камня катетером Фогарти. Если извлечь камень щипцами не удалось, за него может быть заведен и продвинут катетер Фогарти (а); после наполнения баллона, камень удаляется ретроградно (б).
6. Промывание желчного протока. Если в желчном протоке имеется множество фрагментов камней, то для их удаления проток следует промыть. Еще более безопасный метод - интраоперационная холедохоскопия с использованием гибких или жестких инструментов, которая позволяет обнаружить камни на всем протяжении до сосочка двенадцатиперстной кишки и внутрипеченочные камни, а также удалить их при помощи корзинки Дормиа.
7. Принцип дренирования Т-образным дренажом. После осмотра и санации общего желчного протока его стенка должна быть восстановлена на Т-образном дренаже, введенном для декомпрессии. В случаях, когда сброс желчи адекватен и отсутствие камней гарантировано, можно обойтись без Т-образного дренажа. Если остаются сомнения, то предпочтение отдается Т-образному дренажу. С этой целью Т-образная резиновая дренажная трубка обрезается до нужного размера (а) и вводится в общий желчный проток (б).
8. Закрытие желчного протока на Т-образном дренаже. Общий желчный проток восстанавливается на Т-образном дренаже швами 4-0 PDS (отдельными или непрерывным швом). Швы должны быть водонепроницаемыми и бескровными. Герметичность шва должна быть проверена введением физиологического раствора через Т-образный дренаж. Операция завершается дренированием операционного поля и закрытием брюшной стенки.
Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
