Методика ректопексии при выпадении прямой кишки (лапароскопическая, обычная фиксация)
Ректопекция при выпадении прямой кишки - плановая операция. Мобилизация прямой кишки до тазового дна с последующей фиксацией к пресакральной фасции обычно с помощью синтетической или коллагеновой сетки.
Как правило, выполняется лапароскопически. Операция выбора после неудачных вмешательств промежностным доступом (Альтмеер и др.), когда при абдоминальной операции имеется риск нарушения кровоснабжения участка ободочной кишки.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Резекция сигмовидной кишки, мобилизация задней полуокружности прямой кишки с/без ректопексии (если имеются противопоказания к резекции).
• НПР с колоанальным анастомозом.
• Резекция сигмовидной кишки с сохранением сигмовидных сосудов.
• Промежностные операции по поводу выпадения: Делорма, Альмеера, Тирша.
в) Показания:
• Выпадение всех слоев прямой кишки.
• Рецидив выпадения прямой кишки после промежностных операций (=> риск нарушения кровоснабжения участка ободочной кишки).
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.
• Тотальный лаваж толстой кишки или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Антибиотикопрофилактика.
Ректопексия при выпадении прямой кишки:
а - мобилизация прямой кишки по задней полуокружности и фиксация сеткой.
б - вид со стороны малого таза - матка подтянута швами кпереди, прямая кишка мобилизована и фиксирована к крестцу сеткой.
д) Этапы операции фиксации прямой кишки при ее выпадении:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
А) Лапароскопический доступ:
2. Наложение пневмоперитонеума (по Верешу или Хассону).
3. Установка 3(-4) портов: параумбиликального (10-12 мм), билатеральных (5 мм), возможно, одного порта в правом верхнем квадранте для ретрактора (5 мм).
Лапароскопическая ректопексия при выпадении прямой кишки:
а - имплантация сетки, б - сшивание сетки,
в - подшивание сетки, г - законченный вид операции.
Этапы открытой ректопексии при выпадении прямой кишки - описание в тексте статьи
Б) Открытый доступ:
2. Лапаротомия: нижнесрединная, поперечная надлобковая (с пересечением прямых мышц живота), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
Обе техники:
4. Ревизия брюшной полости: состояние дугласова пространства, другие патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка).
5. У женщин (при лапароскопической операции): фиксация матки к передней брюшной стенке - чрескожное введение длинной прямой иглы через аваскуляр-ный участок широкой связки, проведение лигатуры за телом матки через противоположную латеральную связку на переднюю брюшную стенку и завязывание снаружи на марлевой салфетке.
6. Рассечение брюшины справа у основания брыжейки сигмовидной кишки с переходом на тазовую брюшину.
7. Рассечение брюшины слева вдоль белой линии Тольдта в направлении таза без мобилизации в сторону селезеночного изгиба.
8. Определение нижнебрыжеечных сосудов. Формирование окна в брыжейке позади сосудистой ножки. Латеральное отведение левого мочеточника тупым способом позади сигмовидных сосудов.
9. Идентификация гипогастрального нерва и его сохранение путем оттеснения кзади. Тупое выделение позади сосудистой ножки (аваскулярная зона) до входа в малый таз и полная мобилизация прямой кишки вдоль фасции Вальдеера до тазового дна; чтобы снизить риск повреждения вегетативных нервов, необходимо избегать латеральной мобилизации.
10. Имплантация сетки размером 6-10 см (сетка Marlex, коллагеновая пластинка): при лапароскопическом доступе сетка сворачивается в трубочку, проталкивается через порт для камеры, разворачивается внутри и помещается позади мобилизованной прямой кишки.
11. Фиксация сетки к пресакральной фасции в области промонториума непрерывным швом нерассасывающейся нитью (или степлером для герниопластики). Внимание: пресакральные вены!
12. Ректопексия: сетка оборачивается вокруг прямой кишки, края фиксируются с обеих сторон 3-4 швами, при этом передняя треть окружности кишки остается свободной.
13. Снятие шва с матки.
14. Дренирование в соответствии с предпочтениями хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
15. Ушивание раны.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: при отсутствии тошноты и рвоты, прием жидкостей на первый послеоперационный день и расширение диеты по мере переносимости.
• Поддержание мягкой консистенции стула.
з) Осложнения ректопексии при выпадении прямой кишки:
• Рецидив выпадения.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, яичковые/яичниковые сосуды.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
• Инфекция или эрозия, вызванные с сеткой, дислокация сетки.
