Контроль онкомаркера РЭА при раке толстой и прямой кишки
Принцип мониторинга РЭА при раке толстой и прямой кишки:
• Роль мониторинга РЭА в введении больных колоректальным раком (КРР) до сих пор остается спорной. Чувствительность и специфичность РЭА недостаточны, чтобы рассматривать его как инструмент первичного скрининга рака на ранней стадии. Кроме того, причиной повышения уровня РЭА могут явиться различные заболевания.
• Использование РЭА в качестве маркера КРР наиболее показано в двух случаях: 1) наблюдение за больными, перенесшими операцию, но остающимися кандидатами для дальнейшего лечения и 2) оценка ответа на лечение у больных с метастазами. Процесс принятия решения должен быть всеобъемлющим, т.е. базироваться не только на уровне РЭА, но и на результатах клинического обследования, эндоскопии и данных инструментальных исследований.
а) Методы контроля онкомаркера РЭА:
• Уровень РЭА в плазме: иммунологический тест.
• Патоморфологический препарат: иммуногистохимическое исследование и анализ ПЦР => опухоль почти всегда позитивна в отношении РЭА, даже если его уровень в плазме нормальный; поиск микрометастазов?
• РЭА сцинтиграфия: ранее применялась для поиска метастазов и рецидива, в эпоху ПЭТ утратила свое значение.
б) Сумма доказательств эффективности контроля онкомаркера РЭА:
• Рак прямой кишки менее РЭА позитивный/секретирующий, чем рак толстой кишки.
• Период полувыведения РЭА из плазмы: 4-8 дней.
• Другие причины увеличения РЭА (> 20%):
- Рак других органов: рак поджелудочной железы, желудка, легкого, молочной железы.
- Неонкологические причины: ВЗК, доброкачественные полипы, цирроз печени, гепатит, хронические заболевания легких, панкреатит, курение.
• Ценность измерения РЭА:
- До лечения: минимальное/несущественное значение для скрининга, диагностики, оценки.
- Послеоперационное: важно при наблюдении.
- Метастазы: важно для мониторинга ответа на лечение и оценки прогрессии/регрессии заболевания.
в) Альтернатива:
• Другие методы наблюдения: сбор анамнеза и физикальное исследование, колоноскопия, КТ, ПЭТ.
г) Значение РЭА при раке толстой и прямой кишки:
I. Скрининг. Не оправдывает ожиданий: недостаточная чувствительность и специфичность с более чем 20% ложноположительным повышением уровня РЭА, например, у курильщиков и при ряде доброкачественных заболеваний.
Показания. Определение РЭА не показано в качестве скрининга.
«Подводные камни». Ложная успокоенность; уровень РЭА не подтверждает и не заменяет данных, полученных при других методах скрининга (например, при колоноскопии).
Данные. Повышение уровня РЭА: стадия I (< 5%), стадия II (< 25%).
II. Оценка симптомов При оценке специфических симптомов (таких как кровотечение, пальпируемая опухоль) роль РЭА в подтверждении/исключениии диагноза и оценке эффективности лечения ограничена: недостаточная специфичность, поскольку повышение уровня РЭА происходит при различных состояниях; но уровень РЭА > 10-15, скорее всего, не связан с доброкачественным заболеванием, а уровень РЭА > 20 весьма подозрителен в отношении метастазов.
Показания. Определение уровня РЭА не показано в качестве метода диагностики; окончательное патоморфологическое исследование и методы лучевой визуализации имеют бесспорное преимущество.
«Подводные камни». При отрицательном результате нельзя исключить злокачественную опухоль.
III. До лечения (до оперативного вмешательства и химиолучевой терапии) Значимость РЭА до оперативного вмешательства ограничена: эти данные менее существенны, чем патоморфологическая стадия опухоли, уровень РЭА никогда не влияет на план лечения, а прогностическая ценность невысока.
Показания:
• Как исходный параметр: в послеоперационном периоде ожидается нормализация уровня (через 4-6 недель и более), постоянный уровень подозрителен в отношении невыявленных очагов.
• Прогностический параметр: уровень РЭА < 5 связан с лучшим прогнозом при раке толстой, но не прямой кишки? Уровень РЭА > 10-15 скорее всего не связан с доброкачественным заболеванием, а уровень РЭА > 20 весьма подозрителен в отношении метастазов.
«Подводные камни». Экспрессия/секреция РЭА: рак прямой кишки вызывает меньшее повышение уровня РЭА, чем рак толстой кишки.
IV. Наблюдение после радикального лечения. Нормализация повышенного в предоперационном периоде уровня РЭА после радикальной операции наступает в течение 4-6 недель => раннее выявление рецидива или метахронного рака повышает шансы на успех вмешательства.
Показания. После радикальной резекции по поводу колоректального рака (КРР) в стадии I—III у больных, которым может быть выполнено повторное вмешательство (независимо от предоперационного уровня РЭА):
• Нормальный уровень до и после резекции: определяется каждые последующие 2—3 месяца в течение двух лет и более.
• Увеличенный уровень до, нормальный после резекции: определяется каждые последующие 2-3 месяца в течение двух лет и более.
• Сохраняющееся повышение после резекции: поиск метастазов или мониторинг ответа на лечение.
• Нормальный уровень после резекции, повышающийся при последующем наблюдении: поиск рецидива/метастазов опухоли.
«Подводные камни». РЭА не является предиктором резектабельности рецидива. Преходящее повышение уровня РЭА обусловлено дисфункцией печени и/или химиотерапией.
Данные. РЭА и персистирующее заболевание или рецидив: чувствительность составляет 50-80%, специфичность - 90%. Уровень РЭА повышен при > 80% рецидивов. У 50-65% больных с рецидивом рака уровень РЭА повышается до или с появлением клинических симптомов. Резектабельные рецидивы: 20% диагностируются посредством РЭА, остальные - при появлении симптомов или с помощью других методов наблюдения.
V. Оценка эффективности лечения рецидивов/метастазов. РЭА - значимый маркер ответа опухоли на канцероспецифическое лечение (химио-и лучевую терапию, оперативное вмешательство) у больных с рецидивом/метастазами рака. Обязательное дополнение к методам лучевой диагностики (КТ, ПЭТ).
Показания. Больные с рецидивами/метастазами рака, получающие канцероспецифическое лечение.
«Подводные камни». Прогрессия опухоли по данным методов лучевой диагностики и клиническим признакам без сопутствующего увеличения РЭА. Корреляция между динамикой РЭА и выживаемостью отсутствует.
Данные. В одной трети случаев прогрессирования заболевания (по данным методов лучевой диагностики) параллельное повышение уровня РЭА отсутствует. Уровень РЭА повышается при метастазах: в печени до 80%, других органах - в 40-50% случаев.
