Разделение внутрибрюшных спаек проводится при лапароскопическом или открытом вмешательстве как самостоятельная процедура или как часть большой операции. Спайки чаще всего возникают после предыдущих внутрибрюшных операций. Они также могут возникать при острой или рецидивирующей тонкокишечной непроходимости, рецидивирующих/хронических болях в животе, бесплодии, и повторных оперативных вмешательствах, выполненных с техническими трудностями.
Независимо от того, является ли вмешательство лапароскопическим или открытым, хирург должен оценить индивидуальную предрасположенность к образованию спаек и соотнести ее с объемом предпринимаемого внутрибрюшного вмешательства.
Внимание: боль, сама по себе, недостаточное показание для операции, а вмешательство, выполненное по поводу болей, часто не достигает желаемого результата!
Спайки органов малого таза
г) Подготовка к разделению спаек брюшной полости:
Все:
• Антибиотикопрофилактика.
• Информированное согласие: следует убедиться, что пациент осознает риск формирования стомы.
Экстренные:
• Восполнение жидкости.
• назогастральный зонд (НГЗ) для декомпрессии.
Плановые:
• Полное обследование толстой кишки (ирригоскопия или колоноскопия) для исключения обструкции в толстой кишке.
• Полная механическая подготовка кишки.
Лапароскопическое удаление спаек брюшной полости
д) Этапы операции разделения спаек брюшной полости:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения, надувной иммобилизатор, прикрепленный к столу, руки пациента приведены к туловищу.
а. Лапароскопическая: установка первого лапароскопического порта по Хассону в стороне от послеоперационных рубцов, например, по среднеключичной линии на уровне пупка; введение камеры, оценка плотности спаек и их разделение с помощью камеры до появления достаточного пространства для введения 2-ого и 3-его порта выше и ниже, также по среднеключичной линии под непосредственным визуальным контролем. Если спайки слишком плотные или пространство ограничено - конверсия в открытое вмешательство.
б. Открытая: доступ через старый послеоперационный рубец или через новый разрез, если он дает лучшую экспозицию; при лапаротомии нельзя пользоваться электрокоагуляцией до тех пор, пока нет уверенности в отсутствии петель кишечника, подпаянных к передней брюшной стенке.
2. Разделение спаек с помощью ультразвукового ножа, ножниц, осторожное тупое разделение: следует быть особо внимательным, чтобы а) обеспечить хорошую экспозицию и визуальный контроль и б) избежать вскрытия просвета кишки; если спайки очень плотные - гидропрепаровка для определения плоскости, в которой следует разделять петли кишечника.
3. При вскрытии просвета кишки => немедленное ушивание дефекта.
4. Определение задач операции:
а. Локализация препятствия => рассечение спаек, возможно, резекция/анастомоз.
б. Ревизия тонкой кишки на всем протяжении => разделение спаек.
в. Лапароскопическая операция: адекватная ревизия и постепенное разделение спаек, если 1) спайки слишком плотные, 2) кишка перерастянута или 3) ревизия невозможна по другим причинам => конверсия в открытое вмешательство.
5. Оценка ситуации и принятие решения по ликвидации проблемы после полной мобилизации кишки: ограниченная резекция/анастомоз, обходной анастомоз, стома и т.д.
6. Повторная ревизия брюшной полости и тонкой кишки на всем протяжении для выявления возможных десерозированных/вскрытых участков кишки.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. НГЗ для декомпрессии, если кишка была сильно дилатирована или при выраженном спаечном процессе.
з) Осложнения:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза (1-3%) => абсцесс или тонкокишечный свищ, тонкокишечная непроходимость (ТКН) (до 25%).
