В прошлом рак анального канала являлся относительно редкой опухолью (1,5-2% от всех гастроинтестинальных опухолей), поражающей в основном женщин среднего и пожилого возраста. Эпидемия ВИЧ и увеличение выживаемости больных в результате применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) привели к резкому росту выявляемости рака анального канала у ВИЧ-положительных больных, в основном у молодых мужчин-гомосексуалистов, наряду с риском развития рака шейки матки, вульвы, влагалища и других ЗППП у женщин.
Рак анального канала рассматривается как результат ЗППП: инфицирование ВПЧ 16, а также 18, 33, (31, 35) серотипов (высокого онкогенного риска) происходит в результате повторяющихся анальных половых актов. Другие факторы риска: иммуносупрессия (ВИЧ, вызванная медикаментами и др.), курение, хроническая травма/рана.
Существуют многочисленные патоморфологические подтипы рака, широкий спектр проявлений и фоновых заболеваний: АИН I—III, болезнь Боуэна, веррукоз-ный рак, малигнизированный свищ, рак перианальной кожи. Несмотря на усилия, прилагаемые для скрининга рака (Пап-мазки из анального канала), его роль точно не определена.
В подавляющем большинстве вновь выявленных случаев рака анального канала первичный диагноз, установленный врачом-неспециалистом - «доброкачественное заболевание» - неправильный. Стадирование опухоли основано не на глубине инвазии, а на размерах опухоли.
Локализация опухоли является ключевым моментом для выбора метода лечения:
• Вовлечение анального канала: первичная локализация или распространение большой опухоли перианальной кожи.
• Анальный канал не вовлечен: опухоль перианальной кожи (анального края).
Ранее лечение заключалось в первичной радикальной операции: широкое местное иссечение при опухолях перианальной кожи или БПЭ при опухолях анального канала. Современная стратегия состоит в применении химиолучевой терапии как высокоэффективного и сфинктеросохраняющего лечения первой линии (протокол Nigro), радикальное хирургическое лечение применяется у больных с остаточной опухолью (чаще при распространенных опухолях) или при рецидиве. Так или иначе, но большая группа больных (> 25%) в конечном итоге нуждается в формировании стомы по тем или иным причинам.
а - Аденокарцинома прямой кишки с поражением анального канала. В дистальной части прямой кишки видна двухсантиметровая полиповидная масса (показана толстой стрелкой). Анальный канал деформирован (тонкие стрелки).
Во время операции обнаружено, что опухоль поражает анальный канал и распространяется в периректальную жировую ткань. Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Пациент с бородавчатой карциномой анального канала, распространяющейся на дистальную часть прямой кишки. Узловатая ткань (N) в промежности, исходящая из анального канала. Анальный канал расширен опухолью (показано двойной стрелкой).
В дистальной части прямой кишки инфильтративная опухоль формирует полиповидное образование (открытые стрелки). Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Гистологическая картина умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака.
Островки кератинизации имеют неправильную форму, есть значительные различия формы и размера ядер. Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
а) Эпидемиология:
• «Классические» формы рака анального канала (до ВИЧ): женщины 50-60 лет, 0,7 новых случаев на 100000 в общей популяции, 25-37 новых случаев на 100000 среди мужчин-гомосексуалистов.
• Новые «эпидемические» формы (после появления ВИЧ): молодые ВИЧ-положительные мужчины => увеличение риска заболевания по сравнению с эрой до ВИЧ: 84,1 у мужчин-гомосексуалистов и 37,7 - у гетеросексуалов. Отмечается рост ежегодной выявляемости в США: с 3400 новых случаев в 1997 г. до 4700 новых случаев и 700 случаев смерти, обусловленных данной формой рака, в 2007 г.
б) Симптомы рака анального канала:
• Кровь в кале (55-60%), боль в заднем проходе и тенезмы (40-50%), видимая или пальпируемая опухоль (25-40%), изменение формы стула (например, лентовидный), инконтиненция, запоры, понос, выделение слизи, зуд. Бессимптомное течение (20%).
• Сопутствующие доброкачественные аноректальные заболевания у > 25% больных: геморрой, остроконечные кондиломы (>50% мужчин-гомосексуалистов), болезнь Боуэна, трещина, свищ, лейкоплакия, анальный зуд => симптомы рака часто игнорируются или приписываются другим заболеваниям на протяжении более 3 месяцев до постановки правильного диагноза.
в) Дифференциальный диагноз:
• Опухоли перианальной кожи (анального края): дистальнее перехода безволосяной зоны анального канала в перианальную кожу, содержащую волосяные фоликулы, но менее 5 см от края ануса.
• Рак кожи: более 5 см от края ануса.
• Рак прямой кишки (=> аденокарцинома): над зубчатой линией.
• Инфильтрация распространенных опухолей мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, вульвы и т.д.
• Другие редкие аноректальные опухоли: болезнь Педжета, болезнь Боуэна, карци-ноид, лимфома, GIST опухоли, меланома, мелкоклеточный рак, саркома Капоши. • Доброкачественные заболевания: анальные кондиломы, опухоль Бушке-Левен-штейна, свищи прямой кишки с индурацией, анальная трещина со сторожевым бугорком, тромбированный наружный геморроидальный узел.
г) Патоморфология рака анального канала:
- Макроскопическое исследование. Видимая или пальпируемая опухоль, язва, асимметричная «трещина» -^ первично деструирующий характер роста. Вовлечение в процесс паховых лимфоузлов на момент установления диагноза: 10-25%.
- Микроскопическое исследование. Существуют несколько гистопатологических подтипов (имеют небольшое значение для выбора лечения и его результатов):
• Плоскоклеточный (клоакогенный) рак (крупноклеточный ороговевающий, 70-80%) с подтипами, переходноклеточный (крупноклеточный неороговевающий) и базалоидный.
• Аденокарцинома (10-15%): развивается из анальных желез и апокриновых кожных желез.
• Другие гистологические типы (2-10%): например, мелкоклеточный рак.
а - Злокачественная меланома анального канала.
б - Макроскопическая картина полиповидной меланомы анального канала.
в - Высокодифференцированный плоскоклеточный рак анального канала (1 см в диаметре).
г - Базальноклеточный рак со скрученными краями.
д) Обследование при раке анального канала:
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: примесь крови, характер стула, симптомы обструкции, потеря веса? Любые «незаживающие» заболевания анального канала? ВИЧ статус?
• Клиническое обследование:
- Осмотр: видимые изменения кожи (симметричные, асимметричные), отеки/ шероховатости, изъязвления, вторичные отверстия свищей, депигментация? Что-то необычное? Сопутствующие заболевания (например, кондиломы, геморрой, кожные бахромки и т.д.).
- Пальцевое исследование: точная локализация и размер, параректальная инфильтрация и внутреннее распространение опухоли? Тонус сфинктера?
- Пальпация паховых лимфоузлов.
• Биопсия (щипковая, инцизионная): гистологическое подтверждение опухоли и определение ее гистологического типа — наиболее важно отличить плоскоклеточный рак от аденокарциномы (прямая кишка, анальные железы).
• Тест на ВИЧ.
• Аноскопия/ректороманоскопия: обследование прямой кишки для выявления других заболеваний (например, специфического проктита при ЗППП).
• Женщины: гинекологический осмотр и выявление сопутствующих заболеваний шейки матки и влагалища.
• Стадирование: КТ органов брюшной полости и малого таза, возможно, органов грудной клетки или рентгенография легких.
• Частичное/полное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга, как перед любым хирургическим вмешательством (рак анального канала не увеличивает риск возникновения колоректального рака).
Дополнительные исследования (необязательные):
• Общий анализ крови (анемия?), исследование функции печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и функции почек.
• Эндоректальное ультразвуковое исследование: роль до конца не определена => оценка размеров опухоли, глубины инвазии, вовлечения сфинктера, состояния лимфоузлов мезоректум.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия или трепанобиопсия увеличенных паховых лимфоузлов.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ КТ: роль в оценке первичной опухоли до конца не определена, за исключением случаев местнораспространенных новообразований.
е) Классификация:
• Рак анального канала: опухоль в анальном канале.
• Рак анального края: стадирование и лечение, как при раке кожи.
ж) Лечение без операции рака заднего прохода:
- Рак анального канала:
• Протокол Nigro (и его варианты): химиолучевая терапия в пределах 45-59 Гр в сочетании с 5-ФУ и митомицином С.
• Альтернатива: химиолучевая терапия (комбинация 5-ФУ и цисплатина), в частности, у ВИЧ-положительных больных.
- Рак, случайно выявленный в удаленном препарате (например, кондиломе, геморроидальном узле), или рак in situ в отсутствии клинических признаков остаточной опухоли:
• Активно-выжидательная тактика с частыми клиническими осмотрами (или повторным иссечением рубца).
• Альтернатива: протокол Nigro.
з) Операция при раке заднего прохода:
Показания:
• Плоскоклеточный рак анального канала (включая подтипы).
- Резидуальная опухоль после окончания химиолучевой терапии.
- Непереносимость химиолучевой терапии (включая отказ больного).
- Рецидив опухоли после полной первичной клинической ремиссии.
- Рефрактерная к лечению, неоперабельная опухоль с выраженной симптоматикой.
• Аденокарцинома: после неоадъювантной химиолучевой терапии.
• Плоскоклеточный рак перианальной кожи: лечение, как при раке кожи другой локализации.
• Опухоль Бушке - Левенштейна.
- Метастазы в регионарных лимфатических узлах: лимфаденэктомия не является рутинной операцией, за исключением случаев солитарных метастазов в паховых лимфоузлах.
- Поздние осложнения опухоли и химиолучевой терапии:
• Стриктура.
• Лучевой проктит.
• Свищ, не подлежащий пластике.
• Инконтиненция.
• Опухолевая инфильтрация с болевым синдромом.
Хирургический подход
- Радикальное лечение:
• Брюшно-промежностная экстирпация, если необходимо с резекцией вовлеченных органов (влагалище, мочевой пузырь) en-block.
• БПЭ с паховой лимфаденэктомией (метастазы служат плохим прогностическим признаком): радикальная лимфаденэктомия или удаление только самых больших лимфоузлов.
• Только паховая лимфаденэктомия: поражение регионарных лимфатических узлов после полной регрессии первичной опухоли.
• Рак перианальной кожи (анального края): местное иссечение в пределах здоровых тканей.
- Диагностика:
• Неясный диагноз: инцизионная (реже эксцизионная) биопсия.
• Дифференциальный диагноз между опухолью и рубцом: исследование под анестезией, инцизионная/эксцизионная или биопсия иглами «Tru-Cut».
- Паллиативное лечение: колостома.
и) Результаты лечения рака анального канала:
• Полный клинический ответ опухоли на комбинированное лечение (80-90%): 5-летняя выживаемость составляет 65-75%.
• Резидуальная опухоль после химиолучевой терапии (10-15%): пятилетняя выживаемость в 45-60% случаев.
• Местный рецидив (10-30%): пятилетняя выживаемость в 0-35% случаев.
• Вероятность формирования колостомы (по причине резидуальной/рецидивной опухоли или осложнений лечения - утраты функции аноректум, стеноза): 25-40% случаев.
• ВИЧ-положительные больные: худшие результаты и переносимость химиолучевой терапии, увеличение частоты токсических реакций (80% по сравнению с 30%), уменьшение частоты полных ответов (62% по сравнению с 85%) и выживаемости (в среднем 1,4 года по сравнению с 5,3 годами).
к) Наблюдение при раке заднего прохода. Онкологическое наблюдение:
• Клиническое обследование и анализ крови каждые 3-6 месяцев.
• Исследования (КТ органов брюшной полости/таза, рентгенография органов грудной клетки/КТ): по крайней мере, каждые 12 месяцев.
Хирургическое вмешательство по поводу метастазов: индивидуальная оценка соотношения риск/польза при операции и при химиотерапии (с/без дополнительной лучевой терапии) в каждом случае.
